DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI/ DPRD PROVINSI/ DPRD KABUPATEN/KOTA

………….. *)
PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA
1. Daerah Pemilihan :
……………………………………………………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan/ NIK :
……………………………………………………………………..
3. Nama Lengkap :
……………………………………………………………………..
4. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur :
……………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan *)
6. Agama :
……………………………………………………………………..
7. Status Perkawinan :
……………………………………………………………………..
a. Nama Suami/ Istri *) :
………………………..
NIK Suami/ Istri *) :
………………………..
b. Jumlah Anak : ………..
…….Orang
8. Alamat Tempat Tinggal :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..

………………………………………………………
……………..
9. Pendidikan Terakhir :
………………………………………………………………………

………………………………………………………
………………
10. Riwayat Organisasi :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..

………………………………………………………
……………..
11. Pekerjaan :
……………………………………………………………………..
 ………………………………………………………
……………..

………………………………………………………
……………..
12. Motivasi Mencalonkan Diri :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..
13. Program Usulan :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..
14. Visi :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..
15. Misi :
……………………………………………………………………..

………………………………………………………
……………..

Ket: *) Coret yang tidak perlu

**) Jika Ada