PERNYATAAN KEPEMILIKAN MANFAAT

KOPERASI………………………
Koperasi “ ” berkedudukan di Kota Depok (“Koperasi”), dengan
ini menyatakan bahwa dalam Koperasi terdapat pemilik manfaat sebagaimana yang dimaksud
dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018 (“Perpres 13/2018)
juncto Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 15 Tahun 2019 (“Permen
15/2019”).

Bahwa pemilik manfaat dari Koperasi adalah :

1. Kriteria *(a/b/c/d/e)
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Alamat :

NPWP :
Hubungan antara Korporasi
Dan Pemilik Manfaat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi ketentuan
dalam Perpres 13/2018 juncto Permen 15/2019. Dan dengan ini memberikan kuasa kepada
Notaris untuk melakukan pencatatan data pemilik manfaat untuk dicatatkan kepada sistem
Administrasi Hukum Umum.

Depok,
Yang menyatakan :

Materai 10.000

( )
Keterangan :
Kriteria Pemilik Manfaat dari Koperasi berdasarkan Perpres 13/2018 juncto Permen
15/2019:

a. Menerima sisa hasil usaha lebih dari 25 % (dua puluh lima persen) dari
keuntungan atau laba yang diperoleh koperasi terbatas per tahun;
b. Memiliki kewenangan baik langsung maupun tidak langsung, dapat menunjuk
atau memberhentikan pengurus dan pengawas koperasi;
c. Memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan
koperasi terbatas tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;

d. Menerima manfaat dari koperasi;dan/atau;

e. Merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal koperasi.