SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Reni Nurazizah

Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 23 Oktober 1996
Nomor KTP/Identitas : 3207176310960001
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Unit Kerja Penempatan : UPDT PUSKESMAS SELASARI
Alamat : Dsn. Cipeundeuy, Ds. Puloerang, Kec. Lakbok, Kab. Ciamis, Rt/Rw 37/11
No.Tlp./HP. : 081220516932

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pangandaran
dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tetap
mengajukan pindah maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri dan siap menerima segala
konsekuensi serta keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pangandaran.

Ciamis, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai10.000.-

Reni Nurazizah