Jl. Diponegoro Sangatta Utara RT 10 No.

4, CP: 082351279003/085218541301,
Email: nurmiatijabaliyah@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
No Urut:
DATA CALON PESERTA KURSUS
Nama Lengkap = ………………………………………………………………
NIK Siswa = ………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir = ………………………………………………………………
Jenis Kelamin = ………………………………………………………………
Agama = ………………………………………………………………
Pekerjaan Siswa = ………………………………………………………………
Alamat = ………………………………………………………………
No. Telp. / Hp = ………………………………………………………………
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah = ………………………………………………………………
Pekerjaan = ………………………………………………………………
Alamat = ………………………………………………………………
No. Telp. / Hp = ………………………………………………………………
Nama Ibu = ………………………………………………………………
Pekerjaan = ………………………………………………………………
Alamat = ………………………………………………………………
No. Telp. / Hp = ………………………………………………………………
Nama Wali = ………………………………………………………………
Pekerjaan = ………………………………………………………………
Alamat = ………………………………………………………………
No. Telp. / Hp = ………………………………………………………………

Program yang di Pilih : Bahasa Inggris SD Kelas 1-3 Bahasa Inggris SMP Kelas 3
BALISTUNG
Bahasa Inggris SD Kelas 4-6
(Baca Tulis Hitung)
BALISQA
Bahasa Inggris SMP Kelas 1-2
(Baca Tulis Al-Qur’an)

Sangatta Utara, …………………………20 …

FOTO

3X4
(_______________________________________)