PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN

GAMPONG ________________
Sekretariat Jalan No. Telepon ________________

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 500/ /2014

Keuchik Gampong ____________________, Kecamatan Johan Pahlawan, Kabupaten Aceh

Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Istri dari :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat

Benar yang namanya tersebut diatas melahirkan seorang bayi ______________ Anak ke ___( )
pada hari ___________ tanggal _______________ Pukul ____________________ di rumah sakit
_____________________ dan anak tersebut di beri nama _________________________

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Meulaboh, 2014
Keuchik Gampong _________________

_______________________

Syarat-syaratnya :
1. Foto Copy KTP Orang Tua
2. Surat Keterangan Keuchik yang dileges Camat