LAPORAN

PEMANTAUAN PROGRAM TTD & PEMERIKSAAN Hb REMAJA PUTRI

TAHUN 2023

Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :

No Nama Remaja Putri Nomor Induk Siswi Jumlah Tablet

(TTD)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst..
KSAAN Hb REMAJA PUTRI

Bulan :

Pemeriksaan Kadar Hemoglobin (Hb)

Normal (> 12 g/dl) Anemia (< 12 g/dl)

PENANGGUNG JAWAB

(Tanda Tangan + Cap)

(……………………………………….)
FORMAT :
LAPORAN PEMANTAUAN PEMERIKSAAN Hb REMAJA PUTRI
DI PUSKESMAS SIMPANG KANAN TAHUN 2023

Kadar Hemoglobin (Hb)

No Nama Desa Nama Sekolah Jumlah Jumlah Siswi
Siswi yang diperiksa Normal (> 12 g/dl) Anemia (< 12 g/dl) %
Hb
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

PUSKESMAS

Mariana, SKM
NIP. 19851111 201903 2 001
FORMAT :
LAPORAN PEMANTAUAN PEMERIKSAAN Hb REMAJA PUTRI
KABUPATEN………………………. TAHUN 2023

Jumlah Jumlah Siswi

No Puskesmas Sekolah yang diperiksa
Hb
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst..

Ket : Prevalensi Anemia (WHO)

Kategori Masalah Prevalensi
Berat ≥ 40 %
Sedang 20,0 - 39,9 %
Ringan 5,0 - 19,9 %
Normal ≤ 4,9 %
 PEMERIKSAAN Hb REMAJA PUTRI
…………………. TAHUN 2023

Kadar Hemoglobin (Hb)

Normal (> 12 g/dl) Anemia (< 12 g/dl) %

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

……………………………………..

(……………………………………….)
NIP.