……………………………

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

NAMA PASIEN : RUANGAN :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG VENTILATOR:
T A N G G A L
No K O M P O N E
N Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Y a tidak

1 Posisi kepala 30 - 4
50
2 Oral hygiene denga
n
Chlorhexidine 0.2% setiap 4- 6 jam
3 Sik at gigi /Ha ri
4 H a n d H y g i e n e
5 Manajemen sekresi oral dan trakheal
6 Penggunaan APD saat suction
7 Pengkajian setiap hari “sedasi dan ekstubasi”
8 Dekontaminasi peralatan:
•
Segera buang cairan kondensa
• Ganti sirkuit ventilator jika kot
• Saat intubasi laryngoscope di alkoholis
• Kebersihan lingkungan pasie
9 Jarak tempat tidur lebih dari 2 meter
10 Penggunaan propilaktik DVT
11 Penggunaan propilaktik peptic ulcer
P a r a f P e t u g a s

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI ALIRAN DARAH FO …………………………

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG : JENIS INSERSI: CVL/IABP/TPM/CVVH
T A N G G A L
No K O M P O N E N
 Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tid a k Ya tidak
1 Dokter Saat Pemasangan :
•M e l ak u ka n h a n d h yg i e n
• Menggunakan APD lengkap dan sarung tangan ster
• Area pemasangan diberi duk steril yang lu
• Antisepsis kulit area pemasangan dengan chlorhexidine 2% atau 4
• A l at y a n g di g un a ka n s t er
• L o ka s i p e ma s an g an s e su

2 Pengga ntian peral atan:

Slang infuse diganti setiap 72 ja
•

•Slang infuse bekas pemberian lemak dan protein diganti setiap 24 j

Spuit yang digunakan disposabl
•

• Penutup tempat insersi dengan transparent dressing yang sesu

• Perawatan lokasi insersi setiap 3 hari dan jika kot

3 Memberi injeksi menggunakan port needles

4 Port injeksi di alkoholise sebelum injeksi
5 Hand hygiene sesuai 5 moment
P a r a f P e t u g a s

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH FO …………………………

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL PASANG : BAHAN KATETER :
T A N G G A L
NO K O M P O N E N
Ya tidak Ya tidak Ya tidak Y a tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak
 Pemasangan sesuai indikasi
Apakah menggunakan APD yang tepat

Antisepsisyang digunakan dengan chlorhexidine 2%

4 Pemasangan menggunakan alat steril

5 H a n d H y g i e n e

6 Segera dilepas setelah tidak diperlukan

7 Pengisian balon sesuai petunjuk produk ( 30 ml)
8 Fiksasi kateter dengan plester
9 Urine bag menggantung tidak menyentuh lantai
P a r a f P e t u g a s

FO …………………………
FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI

NAMA PASIEN : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL OPERASI :
 T A N G G A L
No K O M P O N E N
Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tid a k Ya tidak
1 P r e O p
• Infeksi tempat la
in
• Mandi pakai Chlorhexidin
• C u ku r < 2 j a m p r e o
2
Preparasi Kulit dengan chlorhexidine
3
Pemberian Antibiotik profilaktik 1 jam sebelum insisi
4
Temperature ruangan OK 19 – 240
K elem baban 40 – 60%
5
Tekana n pos itif
6
Petugas menggunakan APD lengkap saat opersi
7
Kadar gula darah < 200 mg/dl
8
Waktu/lamapelaksanaanoperasisesuai(Ttime)
9
A S A 1 - 2
10 Kategori bersih & bersih terkontaminasi
P a r a f P e t u g a s
Nomor HP pasien atau keluarga terdekat pasien: …………………………….