Pklilaporan 170502125856 1

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
SALATIGA
DISUSUN OLEH :
UMI NUR HALIMAH

P1337 43711 4006
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG
2015
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

SALATIGA
DISUSUN OLEH :
UMI NUR HALIMAH

P1337 43711 4006
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG
2015
i
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Praktik Kerja Lapangan I dengan judul :

SALATIGA
Disusun oleh : Umi Nur Halimah
NIM : P1337437114006
Telah disetujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I
Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang.
Salatiga, 11 Juli 2015
Ka. Sub. Bag. SIMRS & Rekam Medis Pembimbing Klinik
Moch. Lukman, S.Kom, MM Sunarto, Amd. PK

NIP. 19780217 200501 1 006 NIP. 19761110 200501 1 007
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan ke hadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala,

atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan
Laporan Praktik Kerja Lapangan I yang berisi mengenai pengelolaan rekam medis
dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga dan
berbagai permasalahannya ini dengan baik.
Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terimakasih

kepada pihak-pihak yang telah memberikan banyak dukungan, yakni :
1. Bapak Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc sebagai Direktur Poltekkes

Kemenkes Semarang yang memberikan kesempatan terhadap kami
untuk melakukan praktik kerja lapangan I di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Salatiga.
2. Bapak dr. Agus Sunaryo, Sp.PD. sebagai Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Salatiga yang telah menerima kami untuk
melakukan praktik kerja lapangan I di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Salatiga.
3. Bapak Edy Susanto, SH, S.Si, M.Kes sebagai Ketua Jurusan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes
Semarang yang telah mendukung dalam pelaksanaan kegiatan
praktik kerja lapangan I di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Salatiga.
4. Ibu Jumiyati Zaen, SKM sebagi Kepala Bagian Bina Program
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga yang telah menerima
kami untuk melakukan praktek kerja lapangan I di bagian Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan.
5. Bapak Moch Lukman, S.Kom, MM sebagai Kepala Sub Bagian
Sistem Informasi Rumah Sakit dan Rekam Medis yang telah
menerima kami untuk melakukan praktik kerja lapangan I di
bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
iii
6. Bapak Sunarto, Amd. PK sebagai Pembimbing Klinik yang telah
membimbing kami selama melakukan praktikum dan
menyelesaikan laporan kegiatan praktik kerja lapangan I di ruang
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
7. Ibu Nita Arifiyanti, A. Md sebagai Pembimbing di Unit Rekam
Medis yang telah membimbing kami dalam melaksanakan
praktikum dan menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan I.
8. Bapak Eko Budi Setianti, SE selaku Koordinator di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
9. Bapak Haryono, selaku Koordinator di Tempat Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat.
10. Bapak Siswanto, AMK selaku Koordinator di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan.
11. Bapak Warijan, SPd, AKep, M.Kes dan Ibu Irmawati S.Kep, Ns,
M.Kes selaku Pembimbing Akademik Praktik Kerja Lapangan.
12. Staf dan Dosen Poltekkes Kemenkes Semarang.
13. Staf dan Pegawai Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Salatiga.
14. Ayah, Ibu, Kakak, Adik dan keluarga yang selalu memberikan
dukungan, semangat, dan do’a kepada penulis.
15. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah
membantu dan memberikan motivasi kepada penulis.
Akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan
I ini dengan baik. Penulis mohon maaf apabila dalam penulisan laporan ini masih
terdapat kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang
bersifat membangun.
Semarang, 10 Juli 2015
Penulis
iv
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................... 2
1.3 Tujuan ....................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ..................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 4
2.1 Rumah Sakit .............................................................................................. 4
2.1.1 Pengertian Rumah Sakit................................................................... 4
2.1.2 Fungsi Rumah Sakit ......................................................................... 4
2.1.3 Tugas Rumah Sakit .......................................................................... 5
2.2 Rekam Medis ............................................................................................ 5
2.2.1 Pengertian Rekam Medis ................................................................. 5
v
2.2.2 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis........................................... 6
2.2.3 Kegunaan Rekam Medis .................................................................. 6
2.2.4 Isi Rekam Medis .............................................................................. 8
2.2.5 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis ......................................... 12
2.2.6 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis ............................................ 18
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................... 30
3.1 Gambaran Umum Rumah Sakit dan Unit Rekam Medis RSUD
Kota Salatiga ........................................................................................... 30
3.1.1 Sejarah Singkat RSUD Kota Salatiga ............................................ 30
3.1.2 Struktur Organisasi RSUD Kota Salatiga ...................................... 34
3.1.3 Jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Kota Salatiga ...................... 35
3.1.4 Struktur Organisasi Sub Bagian SIMRS dan Rekam Medis .......... 46
3.2 Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD
Kota Salatiga ........................................................................................... 47
3.2.1 Identifikasi Pasien .......................................................................... 47
3.2.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di RSUD Kota Salatiga .................................................................. 47
3.2.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
RSUD Kota Salatiga ...................................................................... 50
3.3 Permasalahan Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di RSUD Kota Salatiga ........................................................................... 55
vi
3.3.1 Pendaftaran .................................................................................... 55
3.3.2 Assembling ..................................................................................... 56
3.3.3 Koding............................................................................................ 56
3.3.4 Indeksing ........................................................................................ 57
3.3.5 Filing .............................................................................................. 57
BAB IV PENUTUP .............................................................................................. 58
4.1 Kesimpulan .............................................................................................. 58
4.2 Saran ........................................................................................................ 58
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 60
vii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Identifikasi Pasien TPPRJ ................................................................ 61
Lampiran 3. Identifikasi Pasien TPPRI................................................................. 61
Lampiran 4. Identifikasi Pasien TPPGD ............................................................... 62
Lampiran 5. Dokumen Rekam Medis yang Diassembling ................................... 63
Lampiran 6. Kegiatan Filing, Retrieval, dan Penjajaran DRM............................. 64
Lampiran 7. Koding Diagnosa dan Tindakan ....................................................... 66
Lampiran 8. SPO Identifikasi Pasien TPPRJ ........................................................ 68
Lampiran 9. SPO Identifikasi Pasien TPPRI ........................................................ 70
Lampiran 10. SPO Identifikasi Pasien TPPGD..................................................... 71
Lampiran 11. Kartu Kendali ..................................................................................73
Lampiran 12. Form Pemilihan Kelas Perawatan................................................... 74
Lampiran 13. Inform Consent ............................................................................... 75
Lampiran 14. Kartu Indeks Penyakit Pasien Rawat Inap ...................................... 76
Lampiran 15. Kartu Indeks Operasi/Tindakan ...................................................... 77
Lampiran 16. Kartu Indeks Kematian ................................................................... 78
Lampiran 17. Kartu Indeks Dokter ....................................................................... 79
Lampiran 18. Lembar Masuk Instalsi Gawat Darurat ........................................... 80
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alur Proses Penyusutan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis ....... 17
Gambar 2. Bagan struktur organisasi RSUD Kota Salatiga ................................. 34
Gambar 3. Bagan struktur organisasi Sub Bagian SIMRS dan Rekam Medis ..... 46
ix
DAFTAR SINGKATAN
IPM : Indeks Pembangunan Manusia
SK : Surat Keputusan
WHO : World Health Organization
DRM : Dokumen Rekam Medis
KIB : Kartu Identitas Berobat
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
CM : Catatan Medis
x
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian
kesejahteraan suatu negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu
negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera. Dalam
pengukuran IPM, kesehatan adalah salah satu komponen utama selain
pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992
tentang Kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari
badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif
secara sosial dan ekonomi.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah
gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar taraf
kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat. Salah satunya dengan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas,
maupun di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Di rumah sakit maupun
puskesmas, kualitas pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan melalalui
manajemen informasi kesehatan yang baik.
Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan pengelolaan rekam
medis dan informasi kesehatan. Berdasarkan pernyataan yang ada di SK
Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah
Sakit yaitu setiap rumah sakit wajib mempunyai dan merawat statistik yang
up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat
disimpulkan bahwa rekam medis dan informasi kesehatan memang menjadi
sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari rumah sakit.
Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk
mengatur penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu Permenkes No.
269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. Pengelolaan rekam
1
medis menjadi hal yang sangat penting di rumah sakit dikarenakan segala
informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak
manajemen rumah sakit pun tersedia di dalam berkas rekam medis.
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga yang selanjutnya disebut
RSUD Kota Salatiga merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang
berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui
perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.
Pengelolaan rekam medis yang awalnya manual, beberapa tahun terakhir
mulai diubah menjadi sistem komputerisasi. Sehingga lebih memudahkan
petugas dalam proses pengelolaan rekam medis. Meski pengelolaan rekam
medis sudah dipermudah dengan sistem komputerisasi, akan tetapi masih
ditemukan beberapa permasalahan, baik dari petugasnya maupun dari proses
pengolahannya. Oleh karena itu penulis ingin memaparkan proses
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD Kota Salatiga
dan berbagai permasalahannya.
1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD
Kota Salatiga?
2. Apa saja permasalahan yang ada pada pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan di RSUD Kota Salatiga?
1.3 TUJUAN
1. Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD
Kota Salatiga.
2. Mengetahui permasalahan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan di RSUD Kota Salatiga.
2
1.4 MANFAAT
1. Bagi Penulis
Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis
khususnya untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan.
2. Bagi Akademis
Laporan ini sebagai bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam
hal pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta ketrampilan
bagi mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi pihak manajemen
rumah sakit.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 RUMAH SAKIT

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut WHO, rumah sakit adalah bagian integral dari suatu
organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit
juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat
penelitian medik.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.
2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit,
fungsi rumah sakit adalah :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia
dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
4
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.
2.1.3 Tugas Rumah Sakit

Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta
pelaksanaan upaya rujukan.
2.2 REKAM MEDIS

2.2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi
rumah sakit. Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Menurut SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 dijelaskan
bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-
unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.
Sedangkan menurut Gemala Hatta rekam medis merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
5
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
Dengan melihat ketiga pengertian di atas, dapat disimpulkan
bahwa rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting, karena
di dalam DRM memuat informasi mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan pengobatan pasien.
2.2.2 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Dokumentasi semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
b. Media komunikasi antara tenaga kesehatan bagi kepentingan
perawatan penyakit pasien yang sekarang maupun yang akan
datang.
2.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
b. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit.
d. Aspek Penelitian
6
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang rekam medis.
e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan pada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.
Dengan melihat dari berbagai aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
i. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
ii. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
iii. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/ dirawat di rumah sakit.
iv. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
7
v. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
vi. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitan dan pendidikan.
vii. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
viii. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,
serta sebagai bahan pertanggungjawaban laporan.
2.2.4 Isi Rekam Medis

Di dalam DRM berisi dua jenis data, yaitu :
a. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi dan
keuangan disamping data tentang informasi lain yang
berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada
beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk
kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan
informasi konfidensial pasien. Isi data demografi bersifat
permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
 Nama lengkap
 Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain
(asuransi)
 Alamat lengkap pasien
 Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran
 Jenis kelamin
 Status pernikahan
 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu
dapat dihubungi
 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien
rawat inap/ rawat jalan/ gawat darurat
8
 Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir : nama,
alamat, telepon, kota)
Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang

dapat dihubugkan dengan pasien yang digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan
kesehatan dan penggantian biaya pengobatan. Contoh data
administratif yaitu :
 Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi

 Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan
 Formulir pemberian izin (consent)
 Lembar hak kuasa
 Lembar pulang paksa
 Sertifikat kelahiran atau kematian
 Formulir pembebasan sarana pelyanan kesehatan dari
tuntutan kehilangan atau kerusakan barang pribadi
pasien
 Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan
rekaman
 Kejadian tentang riwayat atau audit
 Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien
 Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan
dengan pasien
 Tanda identitas pasien
 Protokol klinis, clinical pathway, pedoman praktik dan
pengetahuan lain yang tidak melekat dengan data
pasien.
b. Data Klinis
Data klinis dapat diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan
9
penunjang medis terhadap pasien baik pasien rawat inap, rawat
jalan, maupun rawat darurat.
Data yang bersifat rahasia (confidential) tidak dapat
dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang
bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan
atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi
tersebut. Basis data rekam kesehatan pelayanan akut mencakup :
~ Pendaftaran
~ Riwayat penyakit
~ Riwayat pemeriksaan fisik
~ Observasi klinis
~ Perintah dokter
~ Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik
~ Laporan konsultasi
~ Ringkasan riwayat pulang
~ Instruksi untuk pasien
~ Izin, otorisasi dan pernyataan
Semua keluaran dari formulir pemeriksaan mengahsilkan
data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi dan pernyataan yang
dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan
data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga
kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian
pelayanan kesehatan terhadap pasien.
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 200 isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4) Hasil Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
10
5) Diagnosis;
6) Rencana Penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/ atau tindakan;
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
10) Persetujuan tindakan (bila diperlukan).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari,
sekurang-kurangnya memuat :
riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5) Diagnosis;
6) Rencana Penatalaksanaan;
8) Persetujuan tindakan (bila diperlukan);
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang;
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu;
13) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :
2) Kondisi pasien saat tiba;
3) Identitas pengantar pasien;
11
riwayat penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosis;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.2.5 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Sistem Penamaan Pasien
Penulisan nama pasien pada DRM harus ditulis secara
benar. Hal tersebut bertujuan untuk menghindari tertukarnya DRM
dengan pasien lain, karena sering dijumpai pasien dengan nama
yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
4. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
12
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran merupakan tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan
kesehatan sebagai bagian identitas pasien yang bersangkutan. Hal
ini bertujuan untuk :
 Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan
identitas pasien.
 Memudahkan dalam penyimpanan DRM.
 Memudahkan dalam menemukan kembali DRM.
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien (admission

numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Dalam sistem ini, setiap pasien mendapat satu nomor baru
setiap berkunjung ke rumah sakit. Jika pasien bekunjung lima
kali, maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.
Semua nomor yang telah diberikan dicatat pada Kartu Indeks
Utama Pasien. Berkas rekam medisnya disimpan di berbagai
tempat sesuai nomor yang telah diperoleh pasien.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Dalam sistem ini, pasien akan diberikan satu nomor rekam
medis. Baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat. Satu pasien mempunyai satu nomor rekam medis
yang digunakan untuk kunjungan seterusnya, dan berkas
rekam medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan nomor
yang sama.
3. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit (Serial-Unit Numbering
System)
Sistem ini merupakan sistem gabungan dari sistem seri dan
sistem unit. Dalam sistem ini, setiap pasien yang berkunjung
ke rumah sakit akan diberikan satu nomor baru, tetapi rekam
13
medis yang lalu digabungkan dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dengan nomor yang paling baru. Apabila
dokumen yang lama telah dipindahkan, maka tempat lama
diberi petunjuk keluar atau out guide.
c. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan DRM bertujuan untuk mempermudah dan
mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak
filing. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan DRM, sistem
penyimpanan DRM dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Sistem Penyimpanan Secara Sentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir-
formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu
kesatuan (folder) baik pasien tersebut pasien rawat inap
maupun rawat jalan. Dengan sistem ini, terjadinya duplikasi
DRM dapat dihindari dan biaya yang diperlukan lebih sedikit.
Data-data pasien juga dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam satu folder, sehingga riwayat penyakitnya
dapat terbaca secara keseluruhan.
2. Sistem Penyimpanan Secara Desentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang
pasien antara DRM rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri. Sistem
penyimpanan ini dapat mengurangi beban kerja petugas dan
menjadikan pelayanan lebih efisien, sehingga pasien mendapat
pelayanan yang lebih cepat.
d. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
DRM yang disimpan dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Ada tiga cara penjajaran DRM, yaitu :
14
1. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan. Contoh :
 46-50-23 47-51-50 50-50-50
 46-50-24 47-51-51 50-50-51
 46-50-25 47-51-52 50-50-52
2. Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF yaitu
suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder
DRM bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok tengah. Dalam sistem ini, dua angka yang terletak di
tengah sebagai angka pertama, dua angka yang paling kiri
menjadi angka yang kedua, dan dua angka yang paling kanan
menjadi angka ketiga. Contoh :
 58-78-96 58-78-99 59-78-02
 58-78-97 59-78-00 59-78-03
 58-78-98 59-78-01 59-78-04
3. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran terminal digit filing adalah sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir. Dua angka yang terletak paling kanan
merupakan angka pertama, dua angka yang terletak di tengah
merupakan angka kedua, dan dua angka yang terletak paling
kiri merupakan angka ketiga. Contoh :
 50 93 26
Angka angka angka
Ketiga kedua pertama
(tertiary (secondary (primary
15
digits) digits) digits)
 95-05-26 98-05-26 01-06-26
 96-05-26 99-05-26 02-06-26
 97-05-26 00-06-26 03-06-26
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis (bukan sistem yang mengatur
tata cara pemusnahan rekam medis). Sedangkan pemusnahan
merupakan proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat
dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna.
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis sangat perlu untuk
dilakukan, karena pertambahan DRM yang tidak diimbangi
dengan pertambahan luas ruang penyimpanan dokumen.
Dasar hukum yang mengatur retensi dan pemusnahan
yaitu Kep.DIRJEN Yanmed No.78 / RS / Umdik / Ymu /I / tahun
1991 : Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dan
Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun
1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM Dasar dan
Pemusnahan Arsip RM di Rumah Sakit. Alur proses penyusutan
dan pemusnahan berkas rekam medis adalah seperti pada gambar
berikut :
16
Penyusutan RM
Pemindahan RM Tertentu RM Rusak
RM Aktif Dilestarikan
RM Inaktif RM Ada
Nilai Guna
RM Tidak
Ada Nilai
Guna Dimusnahkan
Gambar 1. Alur Proses Penyusutan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
17
2.2.6 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
a. Pendaftaran
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan
yang mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat
di rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi).
Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder
DRM, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di
rumah sakit yang bersangkutan.
Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien
baru dan pasien lama. Pasien lama juga dibedakan menjadi dua
yaitu pasien lama bawa KIB dan pasien lama tidak bawa KIB.
Pelayanan Kepada Pasien baru :
1) Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk

dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan
KIUP.
2) Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan
untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.
3) Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alphabet).
4) Petugas menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
dalam mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
5) Petugas menyakan apakah membawa surat rujukan atau
tidak.
Bila membawa maka :
 Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
 Baca isinya ditunjukkan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke
poliklinik yang sesuai.
6) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
18
7) Petugas mengirimkan DRM ke potiklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan kepada pasien lama :
1) Petugas menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau
tidak.
2) Bila membawa KIB maka mencatat nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama
kebagian filing.
3) Bila tidak membawa KIB, maka petugas menanyakan nama
dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
4) Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang
ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM ke
bagian filing.
5) Petugas mempersilahkan pasien baru untuk membayar di
loket pembayaran.
6) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan
dengan peraturan dan prosedur asuransi penangung biaya
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ :
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), untuk mencatat dan
mengindeks identitas pasien.
2) KIB (Karu Identitas Berobat), untuk untuk mencatat
identitas pesien kemudian diserahkan kepada pasien.
3) Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan
dalam folder DRM baru untuk mencatat identitas lengkap
pasien baru yang mendaftar
4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk
mencatat kegiatan pendaftaran pasien.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.
19
6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam
medis
7) Tracer, untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi
filing (sebagai media komunikasi).
8) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima DRM sebagai
bukti serah terima.
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan
admission note yang dibuat dokter bersama-sama pasien atau
keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan bangsal
yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada,
menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan
kasus penyakitnya.
Alur Prosedur di TPPRI : alur prosedur di TPPRI dibagi
menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung
(berasal dari URJ/ UGD).
Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/ UGD :
1) Petugas menerima DRM, KIB, KIUP, Admission Note dari

perawat UGD.
2) Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima
dari perawat UGD.
3) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan
bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.
4) Bersama keluarga pasien, Petugas menegosiasikan untuk
menetapkan kelas perawatan.
5) Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk
diisi oleh keluarga pasien.
20
6) Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang
bersangkutan untuk menyiapkan ruangan
7) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis URI.
Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI :
Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua

pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh
tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua
pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat
pada KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat
inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya
pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan
sebagai berikut :
1) Petugas menjelaskan TT (tempat tidur) dan kelas

perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan
penggunaan tempat tidur.
2) Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan
fasilitas -fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan
keluarga.
3) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan
ruangan dan kelas perawatan yang diinginkan dan
tersedianya TT.
4) Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang
bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
5) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis di Unit Rawat Inap.
21
6) Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada
pasien.
7) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke
TPPRJ untuk disimpan.
8) Petugas mencatat dan menyimpan buku Register
pendaftaran pasien rawat inap.
9) Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir
rekam medis rawat inap.
10) Petugas mencatat penggunaan nomor rekam medis pada
buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRI :
1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.

2) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
3) Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk
melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima
dari rawat jalan atau rawat darurat guna pencatatan hasil
perawatan klinis di rawat inap.
4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
7) Buku laporan kegiatan pasien rawat inap.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
adalah tempat pelayanan pendaftaran di rumah sakit yang
melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada dasarnya,
pasien yang datang merupakan pasien dalam keadaan darurat
(emergency), namun tidak jarang pasien datang dalam keadaan
tidak darurat, tetapi darurat waktunya yaitu pasien yang datang
pada waktu malam hari pada waktu loket pendaftaran tidak
22
dibuka (Shofari, 2002). Alur Prosedur pelayanan Unit Gawat
Darurat (UGD) :
1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor
rekam medis setiap hari.
2) Menyiapkan map DRM gawat darurat lengkap setiap kali
ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat
darurat.
4) Bila dirujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP),
membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai
bagian yang dikehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau
dilampirkan dalam map DRM rawat inap pasien.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat perintah
tersebut pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.
7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan
khusus tersebut pada map DRM rawat inap pasien.
8) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada
formulir konsultasi dan jawaban konsultasi dicatat pada
formulir yang sama.
Formulir yang digunakan di TPPGD :
1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien

2) KIUP
3) Formulir lembar masuk darurat
4) Buku register pendaftaran gawat darurat
23
b. Assembling
Arti kata assembling adalah perakitan DRM dengan
menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Assembling
adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa,
apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien
yang merupaka bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit
secara kronologis.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 337/
Menkes/ SK/ III/ 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan dalam kompetisi ke 3 “Manajemen
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam
medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu
menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan ketentuan”.
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di assembling :
1) Kartu kendali, fungsi kartu kendali yaitu :
› Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,
pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam
medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode
operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
› Mengendalikan DRM tidak lengkap dikembalikan ke unit
rekam medis.
› Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak
keberadaan DRM yang sedang dilengkapi.
› Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks
dokter.
› Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR)
yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM;
3) Buku catatan penggunan nomor;
24
4) Buku catatan penggunaan formulir;
5) Lembar pemantauan kelengkapan DRM;
6) Analisa kuantitatif;
7) Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas
(perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm);
8) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak
sortir), alat komunikasi (telpon);
9) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat
sampah.
c. Koding
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait. Dalam pengisian diagnosis
harus lengkap dan jelas sesuai dengan ketentuan yang ada di ICD
X dan kode tindakan sesuai dengan ICD9-CM.
d. Indeksing
Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks. Indeks merupakan suatu petunjuk
yang memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat dibuat
dalam format manual (kertas) atau elektronik. Di dalam indeks
25
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Beberapa jenis indeks,
yaitu :
1) Indeks Utama Pasien (IUP)
Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang
mengandung nama semua pasien yang pernah terlayani dan
terfasilitasi pelayanan kesehatan. Berfungsi sebagai alat
pelacak data pasien dan sarana komunikasi antar bagian dalam
pelayanan kesehatan pasien.
IUP digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang
pernah mendapat pelayanan dan merupakan catatan nomor
rekam medis mereka berkaitan dengan nama pasien sebagai
kuncinya. Informasi yang terdapat pada IUP tergantung pada
kebutuhan rumah sakit. IUP hanya dibuat disaat pasien
pertama kalinya terdaftar di sarana pelayanan kesehatan.
IUP Berisi data identitas sosial pasien dan bersifat
permanen. Untuk menjaga kerahasiaan dan informasi pribadi
pasien, maka diagnosis pasien tidak dicantumkan.
Hal yang harus ada dalam IUP :
 Nama Lengkap (nama keluarga & nama sendiri) garis
bawahi nama keluarga;
 Alamat lengkap;
 Nomor RM;
 Tempat & tanggal lahir (hari, bulan, tahun);
 Informasi identitas lain; nama ibu, nama bapak, pekerjaan,
agama, jenis kelamin, dll.
 Tanggal masuk & keluar rawat (untuk pasien rawat inap)
atau tanggal kunjungan (pasien rawat jalan).
26
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode operasi
pasien yang berobat dirumah sakit. Kode diagnostik
menggunakan sistem klasifikasi ICD-10. Informasi yang ada
didalamnya :
 Nomor kode;
 Judul, bulan, tahun;
 Nomor pasien;
 Jenis kelamin;
 Umur;
 Dokter bedah;
 Dokter anestesi;
 Hari pre operasi;
 Post operasi;
 Status keluar (meninggal/ sembuh/ cacat).
3) Indeks dokter
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Indeks ini
berfungsi sebagai referensi yang menghubungkan antara kasus
medis dengan dokter yang mengobati. Kegunaan :
i. Untuk menilai pekerjaan dokter
ii. Bukti pengadilan
Hal yang harus ada dalam indeks dokter yaitu :
 Kode dokter;
 Nomor rekam medis;
 Diagnosis;
 Operasi;
 Rujukan/ keterangan untuk surat permintaan tindakan/
pengobatan;
 Tanggal pasien masuk rawat dan keluar;
27
 Gender;
 Usia pasien.
4) Indeks kematian
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama pasien
yang meninggal di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam
indeks kematian yaitu :
- Nomor rekam medis;
- Jenis kelamin;
- Umur;
- Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam; kurang
dari sejam post operasi;
- Dokter yang merawat;
- Penyebab kematian;
- Hari perawatan;
- Wilayah/ daerah.
e. Filing
Filing adalah suatu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode
tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. Alur
prosedur di tempat filing :
1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah
diberi kode dan fungsi koding indeksing.
2) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah
diberi kode dan fungsi koding indeksing.
3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak
terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.
4) Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima
tracer.
5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatanpenggunaan
DRM
28
6) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM
pada buku catatan penggunaan DRM.
7) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang
salah letak.
8) Melakukan retensi DRM.
9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.
10) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan
kelengkapan isi DRM perbulan.
11) Menghitung tingkat kehilangan DRM.
Formulir-formulir yang digunakan di tempat filing :
1. Tracer yang dapat digunakan untuk :
a. Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing.
b. Penghitung tingkat penggunaan DRM.
2. Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima
peminjaman DRM dari filing dan sebagai alat kontrol
penggunaan tracer.
3. Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang
sudah rusak.
29
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT REKAM MEDIS

RSUD KOTA SALATIGA
3.1.1 Sejarah Singkat RSUD Kota Salatiga
RSUD Kota Salatiga merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah
Kota Salatiga. Kota Salatiga sendiri secara geografis terletak di tengah-
tengah wilayah Kabupaten Semarang. Berjarak 47 km dari Kota
Semarang dan 53 km dari Kota Solo serta 100 km dari Kota
Yogyakarta. RSUD Kota Salatiga berada di jalan arteri primer
Semarang-Solo.
Pada awal berdirinya RSUD Kota Salatiga masih bergabung
dengan Rumah Sakit DKT Salatiga dan berdasarkan SK Menteri
Kesehatan RI Nomor : 134/ MENKES/ SK/ IV/ 1978, status RSUD
Kota Salatiga pada waktu itu adalah RSU kelas D. Pada tahun 1981,
gedung RSUD Kota Salatiga yang terletak di Jalan Osamaliki Nomor
19 Salatiga mulai dibangun, dan mulai ditempati pada tanggal 1 Mei
1985. Secara kronologis sejarah dan peningkatan kelas RSUD Kota
Salatiga adalah sebagai berikut :
Tahun 1978 : RSU Kelas D, yang masih bergabung di Gedung RS
DKT Salatiga. SK Menteri Kesehatan RI Nomor : 134/
MENKES/ SK/ IV/ 1978.
Tahun 1981 : Gedung RSUD mulai dibangun di Jalan Osamaliki
Nomor 19 Salatiga.
Tahun 1983 : Tanggal 1 Mei 1983 RSUD Kota Salatiga mulai
menempati gedung baru.
Tahun 1988 : Menjadi RSU Kelas C berdasarkan SK Menteri
Kesehatan RI Nomor : 105/ MENKES/ SK/ 88.
30
Tahun 1992 : RSU Kota Salatiga diusulkan menjadi RSU Swadana
Daerah.
Tahun 1993 : RSU Kota Salatiga melaksanakan uji coba sebagai RSU
Unit Swadana Daerah SK Walikotamadya Tk.II Salatiga
Nomor : 445/ 042 Tahun 1993.
Tahun 1995 : RSU Kota Salatiga resmi menjadi RSU Unit Swadana
Daerah berdasarkan SK Menteri Dalam Negeri Nomor :
45/ 2142/ PUOD dan Peraturan Daerah Kodya Dati II
Salatiga Nomor 9 Tahun 1993.
Tahun 1997 : Akreditasi penuh 5 pelayanan, YM 02.03.3.5.6221
Tanggal 17 Desember 1997 s/d 17 Desember 2000.
Tahun 2001 : RSUD Kota Salatiga menjadi Badan Pengelola RSUD
(BPRSUD) berdasarkan Peraturan Daerah Kota Salatiga
Nomor 6 Tahun 2001 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Teknis Daerah Kota Salatiga.
Tahun 2008 : 1. Peraturan Daerah Kota Salatiga No. 11 tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Lembaga Teknis Daerah
Salatiga Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu dan
Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan peraturan Daerah Kota Salatiga No. 9 tahun
2011.
2. Tata kelola RSUD Kota Salatiga dengan pola
pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, Peraturan
Walikota Salatiga Nomor 38 tahun 2008 (tanggal 10
Oktober 2008).
3. Badan Pengelolaan RSUD (BPRSUD) Kota Salatiga
sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Keputusan Walikota Salatiga No. 060/358/2008
(tanggal 24 Desember 2008).
31
4. Akreditasi penuh tingkat lengkap 16 pelayanan
YM.01.10/III/4290/08 tanggal 26 November 2008 s/d
26 November 2011.
Tahun 2009 : Peningkatan kelas RSUD menjadi Rumah Sakit Kelas B
Non Pendidikan berdasarkan SK Menteri Kesehatan
Nomor 823/ MENKES/ SK/ IX/ 2009 tanggal 11
September 2009.
Tahun 2010 : Perda yang mengatur kelembagaan RSUD Kota Salatiga
dirubah dengan Perda Nomor 2 Tahun 2010.
Tahun 2011 : RSUD Kota Salatiga berhasil menjadi RSU Kelas B
Pendidikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : HK.03.05/ III/ 2690/ II tanggal 3 Desember
2011.
Tahun 2012 : Lulus Akreditasi Rumah Sakit Tingkat Lengkap 16
Pelayanan : Kars. Sert/370/1/2012 Sertifikat Komisi
Akreditasi Rumah Sakit 26 Januari 2012 s/d 26 Januari
2015.
Visi, misi, dan motto RSUD Kota Salatiga yaitu :
» Visi
“Mewujudkan Rmah Sakit Pendidikan yang Mandiri Sebagai
Pilihan Utama dengan Pelayanan yang Bermutu”
» Misi
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna, berhasil
guna dan berdaya guna.
 Melaksanakan proses perubahan terus menerus dalam
pemenuhan kebutuhan pelayanan prima.
 Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui
pendidikan kedokteran berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan
strategis.
 Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan, dan penelitian
pengembangan Ilmu Kedokteran.
32
 Meningkatkan kesejahteraan karyawan
» Motto
“Keselamatan, Kesembuhan, dan Kepuasan Anda Menjadi
Kebahagiaan Kami”.
33
3.1.2 Struktur Organisasi RSUD Kota Salatiga
DIREKTUR
Staf Medis Satuan Pengawas
Fungsional Internal
Wakil Direktur Adm & Keu Wakil Direktur Pelayanan
Bag. Bina PLT Bid. Bid. Pelayanan Bid. Pelayanan

Bag. Sekretariat Bag. Keuangan
Program Pelayanan Medik Keperawatan Penunjang
Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Sub. Bag. SIMRS SPP Mutu SPP Mutu SPP Mutu
Rumah Tangga & Penyusunan Ang.. & Rekam Medis Pelayanan Medik Pelayanan Medik Pelayanan
Perlengkapan & Perbendaharaan Penunjang
Sub. Bag. Sub. Bag. Sie. Sarana Sie. Sarana

Sub. Bag. Sie. Sarana
Kepegawaian & Perencanaan Pelayanan Pelayanan
Mobilisasi Dana Pelayanan Medik
Diklat Mentoring & Eva. Keperawatan Penunjang
Sub. Bag. Humas Sub. Bag. Sub. Bag.

Akuntansi &
& Hukum Pemasaran
Verifikasi
Gambar 2. Bagan struktur organisasi RSUD Kota Salatiga

Sumber : Profil Pelayanan RSUD Kota Salatiga
34
3.1.3 Jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Kota Salatiga
Terdapat 23 jenis pelayanan di RSUD Kota Salatiga, yaitu :
1. Pelayanan Rawat Inap
e. ICU
 Fasilitas : 4 tempat tidur, ruangan AC, pengawasan sentral,
dokter jaga 24 jam, mayo table, dan almari pasien (bed
cabinet).
 Peralatan : intubasi, bedside monitor, defibrilator,
ventilator, infus pump, syringe pump, suction central,
oxigen central, DC shock dan ECG.
 Biaya : akomodasi Rp. 260.000,- (belum termasuk obat,
tindakan, askep, asgizi, & visite dokter).
f. HCU
 Fasilitas : 4 tempat tidur, ruangan AC, pengawasan sentral,
dokter jaga 24 jam, meja makan, dan almari pasien (bed
cabinet).
 Peralatan : bedside monitor, defibrilator, suction, alat
pembebas jalan nafas (laringoskop, ETT, OFA, dll.), infuse
set, shering pump, infuse pump, dan alat transport pasien.
g. Kelas VVIP
 Fasilitas : 1 kamar 1 bed, kamar luas, kamar mandi dalam,
mandi air panas, meja makan pasien, 1 set kursi tamu,
kulkas, TV, AC, almari, rak handuk, sofa bed, tempat
sandal, tangga tempat tidur, kursi sandaran, telepon dalam,
dan jam dinding.
 Bangsal : Paviliun Wijaya Kusuma Lt. 2, Paviliun Wijaya
Kusuma Lt.3, Paviliun Wijaya Kusuma Lt. 4.
35
h. Kelas VIP
 Fasilitas : 1 kamar 1 bed, kamar mandi dalam, mandi air
panas, meja makan pasien, kulka, TV, AC, almari, rak
handuk, sofa bed, tempat sandal, tangga tempat tidur, kursi
sandaran, telepon dalam, dan jam dinding.
i. Kelas I-A
 Fasilitas : 1 kamar 2 bed, kamar mandi dalam, mandi air
panas, meja makan pasien, kulkas, TV, AC, almari, rak
handuk, sofa bed, tempat sandal, tangga tempat tidur, kursi
sandaran, dan jam dinding.
j. Kelas I-B
 Fasilitas : 1 kamar 1 bed, kamar mandi dalam, TV, almari
pasien, rak handuk, sofa, tempat sandal, tengga tempat
tidur, meja makan, jam dinding, dan kipas angin.
 Bangsal : Anggrek (anak), Cempaka, Melati.
k. Kelas I-C
 Fasilitas : 1 kamar 3 bed, kamar mandi dalam, almari
pasien, TV, sofa, tangga tempat tidur, dan jam dinding.
 Bangsal : Anggrek (anak), Cempaka, Dahlia (Obsgyn),
Melati.
36
l. Kelas II
 Fasilitas : 1 kamar 4-6 bed, almari, TV, tempat sandal, kursi
penunggu pasien, tangga tempat tidur dan jam dinding.
 Bangsal : Anggrek (anak), Cempaka, Dahlia (Obsgyn).
m. Kelas III
 Fasilitas : 6 tempat tidur, kipas angin, oksigen sentral, TV,
lift, almari pasien, kursi penunggu, tangga tempat tidur, dan
jam dinding.
 Bangsal : Flamboyan I, II, III, IV, Anggrek, Cempaka.
2. Pelayanan Poliklinik
Di RSUD Kota Salatiga terdapat dua jenis pelayanan poliklinik,
yaitu :
a. Poliklinik Non Eksekutif
 Pelayanan Penyakit Dalam
 Pelayanan Bedah
 Pelayanan Kebidanan
 Pelayanan Anak
 Pelayanan Syaraf
 Pelayanan Mata
 Pelayanan THT
 Pelayanan Kulit
 Pelayanan Jiwa
 Pelayanan Orthopedi
 Pelayanan Kecantikan
 Pelayanan Gizi
37
 Pelayanan VCT + CST
 Pelayanan Apotek
 Pelayanan Paru
 Pelayanan Urologi
 Pelayanan Psikologi
 Konsultan Gizi
 Tumbuh Kembang Anak
 Pelayanan Kunjungan Rumah
 Pelayanan TB DOT
b. Poliklinik Eksekutif
 Pelayanan Ortodensi Gigi
 Pelayanan Konservasi Gigi
 Pelayanan Gigi Anak
 Pelayanan Dalam
 Pelayanan Syaraf
 Pelayanan Kulit & Kelamin
 Pelayanan Orthopedi
 PelayananTHT
 Pelayanan Urologi
 PelayananParu
 Pelayanan Jiwa
 Pelayanan Gigi Umum
3. Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Unit Gawat Darurat Rumah Sakit memberikan
pelayanan 24 jam secara terus menerus selama tujuh hari dalam
seminggu. Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit kelas B setara
dengan unit pelayanan Gawat Darurat Bintang III. Yaitu memiliki
dokter spesialis empat besar (spesialis bedah, spesialis penyakit
dalam, spesialis anak, dan spesialis kebidanan) yang siaga ditempat
(on-site) dalam 24 jam, dokter umum siaga ditempat (on-site) 24
jam memiliki kualifikasi medik untuk pelayanan GELS (General
38
Emergency Life Support) dan atau ATLS + ACLS dan mampu
memberikan resusitasi dan stabilisasi kasus dengan masalah ABC
(Airway, Breathing, Circulation) untuk terapi definitif serta
memiliki alat transportasi untuk rujukan dan komunikasi yang siaga
24 jam.
4. Pelayanan PONEK
Pelayanan Obstetri Neonatal Essensial/ Emergency
komprehensif yang tujuan utamanya menyelamatkan ibu dan anak
baru lahir melalui program kasus rujukan berencana serta upaya
meningkatkan kesejahteraan ibu dan menurunkan angka kematian
ibu dan bayi. Dengan fasilitas sebagai berikut :
 Vaccum Extrasi
 Incubator Transport
 A.V.N (Aspiras Vaccum Normal)
 Forcep Set
 Radian Warmer
 Curretage Set
 Bed Side Monitor
 Lampu Tindakan
 Set Resusitasi
 O2 Sentral
 CTG
5. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
Adalah pelayanan yang menciptakan kondisi bagi ibu dan
janin atau bayinya agar dapat menjamin pertumbuhan dan
perkembangan yang optimal serta terhindar dari morbiditas. Dengan
fasilitas sebagai berikut :
 Bed Side Monitor
 Suction Transport (Atmos Aspirator)
 CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
 Syringe Pump
39
 Oksimetri
 Phototerapi
 T-Piece Resusitator
 Infant Warmer
 Incubator
 Incubator Transport
 Infuse Pump
6. Instalasi Bedah Sentral
- Bedah Khusus
- Bedah Besar
- Bedah Sedang
- Bedah Kecil
- Laparascopy
- Anastesi
- Asuhan Keperawatan
7. Pelayanan Endoskopi + Treadmill
 Esofagogastro Duodenoskopi
Adalah pemeriksaan saluran cerna bagian atas dari
kerongkongan sampai usus dua belas jari dengan menggunakan
alat endoskopi.
 Kolonoskopi
Adalah pemeriksaan saluran cerna bagian bawah dari anus
sampai ileum terminale depan menggunakan alat endoskopi.
 Restosigmoidouskopi
Adalah pemeriksaan saluran cerna bagian bawah dari anus
sampai sigmoid dengan menggunakan alat endoskopi.
 Hemorrhoid Sklerotherapi/ STE Haemorrhoid
Adalah metode pengobatan yang menggunakan alat endoskopi
dengan cara menyuntikkan obat sklerosan ke haemorrhoid.
40
 Nasofaringoskopi
Adalah pemeriksaan saluran hidung, kotak suara (laring) dan
saluran pernafasan atas dengan menggunakan alat endoskopi.
 Bronkoskopi
Adalah pemeriksaan untuk melihat secara langsung mulai dari
laring sampai bronkus untuk kepentingan diagnostik maupun
teurapetik dengan menggunakan alat endoskopi.
 Ligasi Varises Esofagus
Adalah tindakan untuk mengikat pembuluh darah vena (balik)
yang melebar dengan menggunakan bahan gelang karet sebagai
pengikat dengan menggunakan alat endoskopi.
 Spirometri
Adalah alat untuk mengukur ventilasi yaitu mengukur volume
statik dan volume dinamik paru.
 Treadmill
Adalah pelayanan yang bertujuan untuk menaksir sakit dada dan
menilai fungsi jantung. Pada uji treadmill pasien harus
berjalan/berlari diatas alat treadmill selama 15-20 menit, pasien
akan diawasi oleh dokter/perawat dimana akan dipantau irama
jantungnya melalui alat elektrokardiogram/ EKG yang terpasang
pada tubuh pasien.
8. Hemodialisa
Adalah pelayanan pengobatan bagi orang yang menurun
fungsi ginjalnya. Hemodialisa mengambil alih fungsi ginjal untuk
membersihkan darah dari sisa sampah metabolisme dan racun
dengan cara mengalirkan melalui ginjal buatan.
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Fisiotherapi Okupasitherapi
Inframerah (IR) Parafin Bath
Postural Drainase Message Baby
Latihan Sepeda Latihan Fisik Lokal
41
MWA TRAKSI
SWA TENS
Ultra Sound (US) Electrical Stimulasi (ES)
Latihan Fisik General Okupasi Terapi
Aktifitas Pribadi (ADL) Terapi Wicara
Gangguan Bicara/Bahasa Aktifitas Pekerjaan (Produktifitas)
10. Radiologi
a. CT Scan
Adalah pemeriksaan radiologi secara computerized yang
menghasilkan gambaran tubuh yang berupa irisan-irisan yang
dapat direkonstruksi sesuai yang dikehendaki (3D, Endoskopi,
dll.).
b. USG
Adalah suatu pemeriksaan radiologi yang menggunakan
gelombang suara dengan frekuensi tinggi.
c. IVP
Adalah suatu pemeriksaan radiologi yang menggunakan media
kontras untuk melihat saluran kencing.
d. BNO
Adalah pemeriksaan radiologi untuk melihat organ perut dari
ginjal sampai kandung kencing.
e. Panoramic
Pemeriksaaan radiologi untuk melihat gigi geligi secara
keseluruhan dan bersamaan.
f. Dental
Pemeriksaan radiologi untuk melihat gigi geligi.
g. Mammografi
Pemeriksaan radiologi untuk melihat gambaran payudara.
42
h. Bondesitometri
Pemeriksaan untuk melakukan pengukuran kepadatan tulang di
berbagai bagian tubuh seperti tulang belakang, tulang femur,
lengan dan seluruh tubuh dengan menggunakan sinar X.
i. HSG
Adalah pemeriksaan radiologi untuk melihat organ wanita.
(infertilitas).
j. ESWL
Alat pemecah batu ginjal dengan gelombang kejut.
k. C.ARM-DSA
Pemandu elektronik untuk operasi.
11. Laboratorium
- Pemeriksaan Darah Rutin
- Pemeriksaan Darah Rutin
- Pemeriksaan Serologi
- Pemeriksaan Feses
- Pemeriksaan Urin Rutin
- Pemeriksaan Urin Reduksi
- Pemeriksaan Urin Kehamilan
- CRV
12. Bank Darah
 Pemeriksaan CrossMatch
 Pemeriksaan Golongan Darah
13. Instalasi CSSD (Central Sterile Supply Department)
› Laundry
› Alat Sterilisasi
› Uap Dingin
› Penyetrikaan
› Sterilisasi Alat Kesehatan
14. Pelayanan Mobil Ambulance
Pelayanan Mobil Jenazah
43
Pelayanan Ambulance
15. Instalasi Gizi
 Tata Boga
 Pramusaji
 Asuhan Gizi
 Konsultasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
16. IPAL (Instalasi Pembuangan Air Limbah)
Sampah cair dibuang melalui saluran-saluran pembuangan
dari masing-masing instalasi menuju ke pembuangan limbah cair
akhir.
17. Incenerator
Pelayanan pembuangan pembakaran sampah padat.
18. Pelayanan Elektro Medik
~ Pelayanan Elektro Medis
~ Perbaikan Peralatan Kedokteran
~ Kalibrasi Alat
~ Perawatan Alat-alat Kedokteran
19. Pelayanan Farmasi
◦ Pelayanan Penerimaan Resep
◦ Konsultasi Obat
◦ Cara Penggunaan Obat
◦ Mendeteksi Eso Obat
◦ Meracik Obat
◦ Pelayanan Informasi Obat (PIO)
20. IPJ (Instalasi Pemulasaran Jenazah)
 Pelayanan Pemulasaran Jenazah
 Pelayanan Otopsi
 Pelayanan Pengawetan Jenazah (Formalin & Matury Box)
21. Pelayanan Spesialis Gigi Anak
» Pencegahan Karies
» Pencegahan Malaklusi
44
» Interseptik Ortodonsi
» Perawatan Gigi Anak Berkebutuhan Khusus
» Endodontik Gigi Deculi
» Bedah Mulut Minor pada Anak
» Dll.
22. Pelayanan Psikologi
Test IQ
Test Bakat
Test Minat
Konseling Klinis
Konsultasi Anak Berkebutuhan Khusus
Psikoterapi
Test Rekrutmen Karyawan Baru
Konseling Keluarga
Dll.
23. Pelayanan Administrasi & Keuangan
a. Pelayanan Rekam Medik
b. SIM RS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)
c. Pemasaran
- PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)
- Sosialisasi Pelayanan RSU
- Video Profil
- Iklan Media
d. Kasir
e. Pengelolaan Keuangan
f. Pendidikan dan Pelatihan
g. Hukum dan Kehumasan
h. Dll.
45
3.1.4 Struktur Organisasi Sub Bagian SIMRS & Rekam Medis
DIREKTUR
RSUD Kota Salatiiga
Ka. Bag. Bina Program
Ka. Sub Bag.

SIMRS & Rekam Medis
Penerimaan Pengolahan Pelaporan Penyimpanan SIM RS

Pasien Data - Internal - Rawat Jalan - Hardware
- TPPRI - Assembling - Eksternal - Rawat Inap - Jaringan
- TPPRJ - Koding - Perbaikan
- TPPGD data
- Indeksing
- Analisa
Sistem
Gambar 3. Bagan struktur organisasi Sub Bagian SIMRS & Rekam Medis
46
3.2 PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
DI RSUD KOTA SALATIGA
3.2.1 Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien di RSUD Kota Salatiga dimulai sejak saat
pasien melakukan registrasi. Pada proses ini, petugas pasti menanyakan
mengenai data sosial pasien, seperti nama, alamat lengkap, tempat
tanggal lahir, umur, penanggung jawab pembayaran, dll. Identifikasi
pasien sangat diperlukan agar dalam pemberian perawatan kepada
pasien tidak keliru dengan pasien yang mungkin mempuyai kesamaan.
3.2.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

RSUD Kota Salatiga
1. Sistem Penamaan
Di dalam Buku I Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis Revisi II RSUD Kota Salatiga, semua pasien yang
berkunjung berobat di RSUD Kota Salatiga untuk penulisan nama
ditulis sesuai aturan yang ditentukan, nama ditulis dengan huruf
cetak dan jelas. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :
a. Nama orang Indonesia
i. Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal
diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
ii. Nama orang majemuk.
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Diindeks : Sutopo Yuwono
iii. Nama orang yang mempunyai suku, marga, diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh : Arnold Mononutu
Diindeks : Mononutu, Arnold
47
iv. Nama-nama wanita.
Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayahnya/ nama wanita yang sudah bersuami
diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Anna Mantovani
Aminah Sutrisno
Diindeks : Mantovani, Anna
Sutrisno, Aminah
v. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi baru lahir hingga saat pulang
belum mempunyai nama, maka penulisannya adalah di
belakang nama ibu yang melahirkan, By. Ny.
Contoh : Nama ibu = Ny. Sumini
Dindeks : Sumini, By. Ny.
vi. Untuk membedakan orang laki-laki/ perempuan menurut
golongan umur dan status perkawinan, dibelakang nama
dituliskan An. (anak), Nn. (nona), Sdr. (saudara), Bp.
(bapak), Ny. (nyonya).
Contoh : Zidan Tama (5 th)
Diindeks : Zidan Tama, An.
b. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama.
Contoh : FX. Suharjo
Hj. Alifah Lestari
Diindeks : Suharjo, FX
Alifa Lestari, Hj.
c. Gelar-gelar
i. Gelar bangsawan merupakan bagian dari indeks seperti
nama suci, baptis atau haji.
Contoh : Teuku Umar
Diindeks : Umar, Teuku
48
ii. Gelar kesarjanaan seperti SH, Drs. dan sebagainya bukan
merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar
kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam
tanda kurung.
Contoh : Sumarno Notonegoro, SH.
Diindeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
iii. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar-benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Ali Sadikin
Diindeks : Ali Sadikin (Mayor)
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Penomoran rekam medis di RSUD Kota Salatiga dilakukan
dengan sistem penomoran secara unit atau Unit Numbering System.
Sehingga satu pasien baik rawat inap maupun rawat jalan
mendapatkan satu nomor rekam medis yang digunakan untuk
selamanya. Namun dalam praktiknya, masih ditemukan satu pasien
memiliki beberapa nomor rekam medis dikarenakan proses
identifikasi yang mungkin kurang teliti.
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Salatiga
menggunakan sistem desentralisasi. Dimana pasien rawat jalan dan
rawat inap disimpan secara terpisah. Sistem ini menjadikan
pelayanan lebih efisien dan beban kerja yang dilaksanakan petugas
lebih ringan. Akan tetapi, sistem ini juga yang menyebabkan
duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
4. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Di RSUD Kota Salatiga dalam mensejajarkan DRM
menggunakan sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF).
Penyimpanan dengan menggunakan sistem ini dapat mengurangi
kekeliruan dalam menyimpan (missfile), karena petugas hanya
49
fokus terhadap dua angka, sehingga pelayanan kepada pasien dapat
dilakukan dengan lebih cepat.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Di RSUD Kota Salatiga, proses retensi dilaksanakan dengan
memilah berkas rekam medis yang masih aktif. Kemudian
dilakukan pemindahkan berkas rekam medis aktif menjadi inaktif
dan dipilah, berkas rekam medis yang masih memiliki nilai guna
disimpan. Berkas inaktif disimpan selama dua tahun, setelah itu
petugas membuat daftar pertelaan pasien yang diinput ke komputer
yang bertujuan untuk mempermudah pencarian berkas yang
dimusnahkan. Setelah itu baru berkas dimusnahkan.
3.2.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

RSUD Kota Salatiga
1. Pendaftaran
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Loket TPPRJ di RSUD Kota Salatiga dipisahkan antara pasien
umum dan BPJS. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan adalah
sebagai berikut :
i. Pasien baru
1) Pasien mengambil nomor antrian
2) Setelah nomor antrian pasien dipanggil, pasien menuju
loket dan diwawancarai serta diminta kartu identitas
pasien
3) Pasien membayar karcis pada kasir yang berada di unit
rawat jalan
4) Pasien dipersilakan menunggu ke poliklinik yang dituju
5) Petugas memasukkan data pasien ke komputer dan
secara otomatis pasien mendapatkan nomor rekam
medis
50
ii. Pasien lama
loket dan meyerahkan KIB serta membayar karcis yang
berada di unit rawat jalan
4) Petugas memasukkan data kunjungan pasien ke
komputer
iii. Pasien BPJS
Ketentuannya adalah pasien membawa kartu BPJS dan
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat I ke poliklinik yang
dituju.
loket dan meyerahkan KIB apabila pasien lama dan
menyerahkan kartu identitas apabila pasien baru
3) Pasien menyerahkan kartu BPJS dan surat rujukan
5) Petugas memasukkan data kunjungan pasien ke
komputer
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Ada dua jenis pasien yang mendaftar di TPPRI, yaitu pasien dari
Poliklink dan pasien UGD. Alurnya adalah sebagai berikut :
i. Pasien dari poliklinik
1) Pasien/ keluarga yang mengantar mengisi formulir
pemilihan kelas perawatan dan menyerahkan DRM dan
surat rujukan rawat inap yang dibawa dari poliklinik
2) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pasien/
keluarga yang mengantar, menggunakan jaminan
kesehatan atau umum
51
3) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki
dan menjelaskan fasilitas yang ada
4) Petugas meminta tanda tangan pasien/ keluarga yang
mengantar
5) Petugas memesan kamar dengan menelfon pihak
bangsal untuk menyiapkan tempat tidur
6) Petugas memasukkan data-data pasien dan kelas
perawatan yang dikehendaki beserta diagnosa pasien
7) Surat rawat inap dan gelang pasien dicetak dan
diserahkan kepada portir untuk diantar ke ruang
perawatan
8) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di
buku register rawat inap
ii. Pasien dari UGD
1) Pihak yang bertanggung jawab atas pasien mengisi
formulir pemilihan kelas perawatan
2) Petugas menanyakan nama pasien guna mencari nomor
rekam medis dan diagnosa pasien
3) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pihak
yang bertanggung jawab atas pasien, menggunakan
jaminan kesehatan atau umum
4) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki
dan menjelaskan fasilitas yang ada
5) Petugas meminta tanda tangan pihak yang bertanggung
jawab atas pasien
6) Petugas memesan kamar dengan menelfon pihak
bangsal untuk menyiapkan tempat tidur
7) Petugas memasukkan data-data pasien dan kelas
perawatan yang dikehendaki beserta diagnosa pasien
52
8) Surat rawat inap dan gelang pasien dicetak dan
diserahkan kepada portir untuk diantar ke ruang
perawatan
9) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di
buku register rawat inap
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Menanyakan kepada pihak yang mendaftar apakah pasien
pernah berkunjung ke rumah sakit sebelumnya
2) Jika sudah pernah, petugas meminta KIB atau menyakan
nama dan alamat pasien untuk mencari nomor rekam
medisnya
3) Jika pasien baru, maka petugas meminta kartu identitas
pasien ataupun mewawancarai tentang data-data pasien
4) Setelah semua data dimasukkan ke komputer dan nomor
rekam medis pasien sudah ada, petugas mencetak lembar
masuk darurat dan diserahkan ke dokter jaga
5) Petugas mencatat pasien yang telah mendaftar di buku
register rawat darurat
2. Assembling
Di tempat assembling, DRM dari bangsal dirakit dan
diperiksa kelengkapan isinya. Alur pengelolaan di assembling di
RSUD Kota Salatiga adalah sebagai berikut :
1) Menerima dokumen rekam medis dari bangsal.
2) Mengecek kelengkapan dokumen dengan memeriksa satu persatu
kelengkapan CM 1-CM 15. CM 1a (Lembar masuk & keluar),
CM 2 (Riwayat Penyakit), CM 3 (Perjalanan Penyakit, Perintah
Dokter & Pengobatan), CM 4 (Catatan Perawat Tentang
Pemberian Obat), CM 5 (Rekam Asuhan Keperawatan), CM 5a
(Pengkajian Keperawatan), cm 5b (Asuhan Keperawatan), CM
5c (Implementasi), CM 5d (Evaluasi), danCM 15 (Resume).
3) Memasukkan data kelengkapan dokumen ke komputer
53
4) Apabila masih ada dokumen yang belum lengkap, maka :
» Petugas mencatat kekurangan dokumen di kartu kendali dan
ditempelkan di sampul DRM.
» Petugas mencatat ketidaklengkapan dokumen di buku
KLPCM yang berisi nomor rekam medis, nama, bangsal,
ketidaklengkapan, dokter penanggung jawab, tanggal
dikembalikan ke bangsal, dan tanggal diterima kembali.
» Dokumen yang tidak lengkap dicatat di buku ekspedisi dan
ditandatangani oleh petugas bangsal. Buku ekspedisi
berfungsi sebagai buku serah terima dokumen yang tidak
lengkap.
5) Dokumen yang sudah lengkap divalidasi secara komputerisasi
dan diberi tanda centang pada sampul DRM.
3. Koding
Penulisan kode diagnosis di RSUD Kota Salatiga dilakukan
berdasarkan International Statistical Classification of Disease and
Related Health. Problem (ICD-X). Sedangkan untuk pengkodean
tindakan yang diberikan kepada pasien dilakukan berdasarkan ICD9-
CM. Penulisan kode diagnosis pada dokumen rekam medis
dilakukan secara manual oleh petugas rekam medis dengan mencari
kode yang tepat pada buku ICD-X dan ICD9-CM.
Pada proses koding, untuk mengkonfirmasi diagnosa maupun
tindakan yang diberikan kepada pasien, petugas rekam medis
melakukan komunikasi dengan dokter yang telah diberi kewenangan
dalam memberi pengarahan kepada petugas koder. Komunikasi ini
tidak dilakukan dengan dokter penanggung jawab pasien
dikarenakan hal ini membutuhkan waktu yang lebih lama.
4. Indeksing
Proses indeksing di RSUD Kota Salatiga dilakukan setelah
berkas melalui tahap assembling dan koding. Proses indeksing sudah
dilakukan secara komputerisasi, yaitu dengan memasukkan nomor
54
rekam medis. Dengan menmasukkan nomor rekam medis, data
sudah langsung bisa diproses menjadi beberapa indeks, yaitu indeks
pasien, indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dan indeks
operasi/ tindakan.
5. Filing
Filing merupakan suatu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode tertentu
sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. Di RSUD Kota
Salatiga, proses penyimpanan dokumen dilakukan dengan
menjajarkan dokumen berdasarkan angka terakhir atau Terminal
Digit Filing (TDF). Sedangkan sistem penyimpanannya
menggunakan sistem desentralisasi dimana ruang filing untuk
dokumen pasien rawat jalan berada di dekat loket pendaftaran
poliklinik dan ruang filing untuk dokumen pasien rawat inap berada
di ruang rekam medis.
3.3 PERMASALAHAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN DI RSUD KOTA SALATIGA
3.3.1 PENDAFTARAN
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Permasalahan yang ditemukan di TPPRJ yaitu pada proses
identifikasi pasien, apakah pasien tersebut merupakan pasien lama
atau pasien baru karena seringkali ditemukan duplikasi identitas
pasien pada nomor rekam medis yang berbeda. Satu pasien bisa
mempunyai tiga nomor rekam medis. Hal ini mungkin disebabkan
karena petugas kurang teliti dalam mengidentifikasi pasien, atau
pasien lama yang tidak membawa KIB mengaku sebagai pasien baru
untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat.
55
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Permasalahan yang ditemukan di TPPRI yaitu petugas bagian
pendaftaran rawat inap merangkap dengan bagian informasi/
costumer service, sehingga menyebabkan kurang maksimalnya
pelayanan yang diberikan. Terkadang dalam melakukan pelayanan
kepada pasien yang memesan ruang perawatan terganggu dengan
banyaknya telepon yang masuk ke pihak informasi/ costumer service
yang notabene satu petugas.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Darurat (TPPGD)
Permasalahan yang ada di TPPGD yaitu DRM pasien rawat
jalan di IGD tidak disimpan menjadi satu dengan DRM rawat jalan.
Padahal, apabila pasien tersebut kontrol di poliklinik, DRM yang di
IGD sangat diperlukan untuk melihat kesinambungan informasi
medis pasien. Seharusnya, setelah pasien mendapat perawatan di
IGD, DRM pasien sebaiknya langsung disimpan di filing rawat jalan,
agar saat pasien kontrol, ada catatan medis yang sebelumnya.
3.3.2 ASSEMBLING
Permasalahan dalam proses assembling yaitu pengembalian
dokumen tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya yaitu 2x24 jam.
Selain itu, pengembalian dokumen tidak lengkap yang telah diserahkan
ke bangsal bisa menjadi sangat lama dikarenakan pihak bangsal
menunggu dokumen lain yang perlu dilengkapi. Sehingga apabila ada
dokumen yang tidak lengkap, tidak semua dikembalikan ke bangsal,
banyak yang mengisi ketidaklengkapannya adalah petugas rekam
medis, karena apabila dikembalikan lagi ke bangsal terkadang justru
tidak ada penyelesaiaanya.
3.3.3 KODING
Tidak ada permasalahan yang ditemukan pada proses koding.
56
3.3.4 INDEKSING
Tidak ada permasalahan yang ditemukan pada proses indeksing.
3.3.5 FILING
Penyimpanan DRM rawat jalan di RSUD Kota Salatiga ada dua,
yaitu di Poliklinik Eksekutif dan Poliklinik Non Eksekutif. Hal tersebut
juga menimbulkan terpisahnya catatan medis pasien, dan juga apabila
pasien sebelumnya berkunjung ke poliklinik non eksekutif kemudian
berukunjung ke poliklinik eksekutif, petugas harus mencari DRM
pasien yang ada di ruang filing poliklinik non eksekutif dan sebaliknya.
Hal tersebut memperlambat pelayanan yang diberikan karena jarak
ruang fili ng poliklinik eksekutif dengan ruang filing poliklinik non
eksekutif cukup jauh, dan juga hal tersebut bisa dilakukan berkali-kali
dalam satu hari.
Selain itu, penyimpanan yang ada di ruang filing poliklinik
eksekutif terkesan seaadanya, karena keterbatasan ruang penyimpanan
dan juga penjajaran dokumennya tidak sepenuhnya berurutan, sehingga
menyebabkan petugas juga kesulitan melakukan pengambilan kembali.
Permasalahan lainnya yaitu, banyak orang yang berlalu-lalang di
ruang filing, yang sebenarnya hal tersebut perlu dihindari untuk
menjaga kerahasiaan dan keamanan DRM. Di ruang filing poliklinik
non eksekutif, DRM banyak yang terpapar sinar matahari, sehingga
dokumen menjadi lebih cepat rusak. Di ruang filing juga tidak
dilengkapi dengan tracer, dikarenakan petugas merasa penggunaan
tracer membuat pelayanan menjadi lebih lambat, mengingat petugasnya
hanya satu orang.
57
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Setelah melakukan praktik kerja lapangan di RSUD Kota Saltiga, penulis
menyimpulkan bahwa :
1. RSUD Kota Salatiga terletak di Jalan Osamaliki Nomor 19 Salatiga sejak
tahun 1985.
2. Sistem penyelenggaraan rekam medis sudah dilakukan dengan sistem
komputerisasi.
3. Identifikasi pasien dilakukan saat proses registrasi.
4. Sistem Penomoran rekam medis menggunakan Unit Numbering System
(UNS).
5. Sistem penyimpanan rekam medis yaitu sistem desentralisasi, dimana
penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan dipisah.
6. Sistem penjajaran rekam medis menggunakan sistem Terminal Digit
Filing (TDF).
7. KIUP sudah dibuat dalam sistem komputerisasi.
8. Kegiatan memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian rekam
medis dalam proses assembling sudah dilakukan secara komputerisasi.
9. Proses indeksing sudah dilakukan secara komputerisasi.
10. Pengkodean penyakit dilakukan sesuai dengan ICD-X dan koding untuk
tindakan sesuai dengan ICD9-CM.
11. Untuk mengkonfirmasi diagnosa dan tindakan dilakukan komunikasi
dengan dokter yang telah diberi kewenangan.
4.2 SARAN
1. Sebaiknya di RSUD Kota Salatiga petugas rekam medisnya ditambah.
2. Sebaiknya ruang filing poliklinik non eksekutif dihindarkan dari paparan
sinar matahari yang berlebih agar dokumen tidak mudah rusak. Dan
58
keeksklusifan ruang filing lebih ditingkatkan untuk menjaga keamanan
dan kerahasiaan dokumen rekam medis.
3. Sebaiknya, di tempat pendaftaran pasien gawat darurat dilengkapi dengan
alat pencetak KIB, sehingga pasien yang baru bisa langsung dibuatkan
KIB.
4. Dokumen rekam medis pasien rawat jalan di IGD sebaiknya disimpan di
ruang filing rawat jalan agar informasi medis pasien dapat
berkesinambungan.
59
DAFTAR PUSTAKA
RSUD Kota Salatiga. 2011. “Buku I Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam

Medis Revisi II”. Salatiga.
_______. “Buku Profil Rumah Sakit Kota Salatiga”. Salatiga.
Hatta, Gemala R. 2008. “Pedoman Manajemen Informasik Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan”. Jakarta : UI-Press.
Permenkes RI No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008. Rekam Medis. Jakarta :
Depkes RI.
Anonim.2010.”Definisi, Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Menurut WHO”.

http://KedaiObat.co.cc/ diakses tanggal 12 Juni 2015.
60
LAMPIRAN
IDENTIFIKASI PASIEN TPPRJ
No. Nomor RM Nama Pasien Tanggal Periksa

1 14-15-285371 Siti Rahayu 22 Juni 2015
2 10-11-165638 Listyaning 22 Juni 2015
3 15-16-304619 Rohmatulloh 23 Juni 2015
4 05-06-32386 Hianna 23 Juni 2015
5 14-15-303444 Kuwat 24 Juni 2015
6 14-15-275336 Joni Sutomo 9 Juli 2015
7 14-15-275336 Orvietoraldo Ezra Gracias 9 Juli 2015
8 14-15-279772 Sumyani Azis 9 Juli 2015
9 04-05-4519 Tumirah 10 Juli 2015
10 14-15-286198 Opda 10 Juli 2015
IDENTIFIKASI PASIEN TPPRI

1 15-16-304134 By. Ny. Yunita 11 Juni 2015
2 08-09-106063 Chendri Dewi Ferawati 11 Juni 2015
3 15-16-304171 Budiningsih 12 Juni 2015
4 15-16-304198 Subagio 12 Juni 2015
5 15-16-304263 Agus Sukardi 13 Juni 2015
6 15-16-291899 Djuweni 29 Juni 2015
7 11-12-205765 Sutini 29 Juni 2015
8 15-16-305489 By. Ny. Nafisatul 30 Juni 2015
61
9 15-16-302893 Denia Nova Ariani 30 Juni 2015
10 13-14-245107 Sumarno 1 Juli 2015
IDENTIFIKASI PASIEN TPPGD

1 15-16-304627 M. Yusuf 18 Juni 2015
2 15-16-304556 Sarinah Windi Asih 18 Juni 2015
3 15-16-304736 Maunah 19 Juni 2015
4 15-16-304734 Nina Aryani 19 Juni 2015
5 15-16-304797 Deo Dani 20 Juni 2015
6 15-16-305947 Fitriani Ningsih 6 Juli 2015
7 15-16-305927 Ahmad Mauludin 6 Juli 2015
8 15-16-306026 Tri Ningsih 7 Juli 2015
9 15-16-306074 Pradipta Mandala 7 Juli 2015
10 15-16-306124 Ahmadi 8 Juli 2015
62
DOKUMEN REKAM MEDIS YANG DIASSEMBLING
No. Nomor RM Nama

1 15-16-304243 Ayu Afriyani
2 12-13-209423 Oentoeng
3 15-16-303995 Vincente Manuel
4 15-16-304051 Naima Ayu Kamaratih
5 13-14-244810 Nafasa Ramadina
6 15-16-300897 Tinem
7 15-16-302493 Muslih
8 12-13-212720 Siti Murjinah
9 15-16-304428 Muhamad Ulin Nuha
10 15-16-297173 Turah
11 15-16-304533 Bibit
12 15-16-303530 Dawudi
13 06-07-62575 Purwito Pintoko
14 15-16-303776 Sugiyanti
15 15-16-305063 Piyem
16 15-16-304940 Amin Hartawan
17 15-16-302484 Bambang Trimanto
18 15-16-299790 Rikamto
19 08-08-129560 Rasiyem
20 15-16-304115 Patokah
21 15-16-301802 Abdullah Syamsudin
22 11-12-199670 Luqman Hakim
23 09-10-141719 Siti Mualifah
24 15-16-304866 Jumirah
25 14-15-276645 Parmin
63
26 09-10-132275 Zahwa Aulia
27 15-16-294330 Giyem
28 15-16-304620 Sugeng
29 04-05-12582 Runi Ambarwati
30 11-12-184955 Johan Herry Priyanto
KEGIATAN FILING, RETRIEVAL, DAN PENJAJARAN DOKUMEN

REKAM MEDIS
No. Tanggal Nomor RM Nama

1 8 Juni 2015 14-15-282469 Ayano
2 8 Juni 2015 15-16-291388 Dalinah
3 8 Juni 2015 06-07-59186 Syafii
4 8 Juni 2015 15-16-303865 Karep
5 8 Juni 2015 11-12-197997 Kamid
6 9 Juni 2015 15-16-301337 Ameera Shafeera Zahraa
7 9 Juni 2015 15-16-303650 Komedi
8 9 Juni 2015 04-05-925 Imam Haryoko
9 9 Juni 2015 13-14-236111 Untung
10 9 Juni 2015 14-15-276186 Sudjila Suparmi
11 10 Juni 2015 15-16-301432 Temon Karsiti
12 10 Juni 2015 06-07-605832 Soetikno
13 10 Juni 2015 15-16-302370 Zuhri
14 10 Juni 2015 14-15-289352 Salsabila Putri A.
15 10 Juni 2015 09-10-130714 Badriyah
16 25 Juni 2015 15-16-293710 Nur Cholis
17 25 Juni 2015 09-10-151330 Nining Susilowati
18 25 Juni 2015 09-10-141940 Ngarbi
64
19 25 Juni 2015 15-16-304509 Paring
20 25 Juni 2015 08-09-114509 Zebua
21 26 Juni 2015 10-11-167896 Sepdono BA
22 26 Juni 2015 09-10-142713 CHR Ngatimah
23 26 Juni 2015 1108086 Djondaharim Sinaga
24 26 Juni 2015 15-16-304493 Friski Evalin
25 26 Juni 2015 05-05-40178 Sutjipto
26 27 Juni 2015 123425 Partinah
27 27 Juni 2015 04-05-1417 Aliyah
28 27 Juni 2015 15-16-303614 Fauzan
29 27 Juni 2015 08-09-107491 Marmiyem
30 27 Juni 2015 105836 Sri Rochani
65
KODING DIAGNOSA DAN TINDAKAN
No Nomor RM Diagnosa Kode Tindakan Kode

ICD-X ICD9-CM
SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 15-16-304399 LBP M54.5 - -
Removal
implanted
2 15-16-304038 Union tibia M84.17 78.67
device from
bone
Stiffness of
3 11-12-197225 M25.6 Stretching 93.27
joint
4 15=16-304887 HNP M51.2 - -
5 000929 Tendinitis M77.9 - -
SISTEM RESPIRASI
Bronchopneum
6 15-16-305068 J18.0 Ro thorax 87.44
onia
Tonsilectomy
with
7 04-05-7150 Tonsilitis J35.9 28.3
adenoidecto
my
8 08-09-1100663 Nasal polyp J33.9 Polipectomy 21.31
9 14-15-290656 Efusi pleura J90 Thoracentesis 34.91
10
SISTEM KARDIOVASKULER
11 10-11-169542 PJI I25.9 EKG 89.52
12 15-16-304625 SNH I63.9 CT scan 87.03
13 13-14-239980 Decomp cordis I51.9 Ro thorax 87.44
EKG
89.52
14 15-16-304611 Decomp cordis I51.9 Tranfusi
99.03
darah
15 15-16-305192 Cardiac arrest I46.9 EKG 89.25
SISTEM PENCERNAAN
Tranfusi
16 14-15-283949 Hepatic failure K72.9 99.03
darah
Hernia lateral
17 12-13-214117 K40.9 Herniorrhapy 53.00
inguinal dextra
66
BNO
Cholelithiasis K80.2 87.79
18 08-09-121797 USG
Ureterolithiasis N30.9 88.76
Abdomen
19 12-13-219841 Fistula EO K12.2 Fistulectomy 27.53
Appendecto
20 15-16-304605 Appendicitis K35.9 47.09
my
SISTEM PERKEMIHAN
21 15-16-304692 Nephrolithiasis N20.0 USG 88.01
Calculus in Prostatectom
22 12-13-227772 N21.0 60.29
bladder y
23 11-12-189581 CKD N18.9 HD 39.95
Release of
Urethral
24 14-15-281955 N35.9 urethral 58.5
stricture
stricture
Hyperplasia of
25 10-11-178847 N40 Ureteroplasty 58.4
prostate
SISTEM ENDOKRIN
26 12-13-227282 Struma E04.9 Lobectomy 06.29
27 07-08-89868 Ulcus DM E11.5 Debridement 86.28
Ulcus DM type
28 15-16-292070 E14.5 Debridement 86.28
II
Struma
Subtotal
29 15-16-292070 multinodusa E04.2 06.29
tyroidectomy
non toxic
Diabetic E14.2
30 09-10-161894 - -
nephropathy N08.3*
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

Pklilaporan 170502125856 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pklilaporan 170502125856 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

UMI NUR HALIMAH

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

UMI NUR HALIMAH

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

Laporan Kasus Praktik Kerja Lapangan I dengan judul :

Disusun oleh : Umi Nur Halimah

Salatiga, 11 Juli 2015

Ka. Sub. Bag. SIMRS & Rekam Medis Pembimbing Klinik

Moch. Lukman, S.Kom, MM Sunarto, Amd. PK

Puji syukur penulis haturkan ke hadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala,

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terimakasih

1. Bapak Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc sebagai Direktur Poltekkes

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ ii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................v

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................... 2

1.3 Tujuan ....................................................................................................... 2

1.4 Manfaat ..................................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 4

2.1 Rumah Sakit .............................................................................................. 4

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit................................................................... 4

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit ......................................................................... 4

2.1.3 Tugas Rumah Sakit .......................................................................... 5

2.2 Rekam Medis ............................................................................................ 5

2.2.1 Pengertian Rekam Medis ................................................................. 5

2.2.3 Kegunaan Rekam Medis .................................................................. 6

2.2.4 Isi Rekam Medis .............................................................................. 8

2.2.5 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis ......................................... 12

2.2.6 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis ............................................ 18

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................... 30

Kota Salatiga ........................................................................................... 30

3.1.1 Sejarah Singkat RSUD Kota Salatiga ............................................ 30

3.1.2 Struktur Organisasi RSUD Kota Salatiga ...................................... 34

3.1.3 Jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Kota Salatiga ...................... 35

3.2 Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD

Kota Salatiga ........................................................................................... 47

3.2.1 Identifikasi Pasien .......................................................................... 47

3.2.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

di RSUD Kota Salatiga .................................................................. 47

3.2.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

RSUD Kota Salatiga ...................................................................... 50

3.3 Permasalahan Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

di RSUD Kota Salatiga ........................................................................... 55

3.3.2 Assembling ..................................................................................... 56

3.3.4 Indeksing ........................................................................................ 57

3.3.5 Filing .............................................................................................. 57

BAB IV PENUTUP .............................................................................................. 58

4.1 Kesimpulan .............................................................................................. 58

4.2 Saran ........................................................................................................ 58

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 60

Lampiran 1. Identifikasi Pasien TPPRJ ................................................................ 61