Lampiran 1
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN INDICATOR KEBERHASILAN PROGRAM
NO PROGRAM
1. KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a. Melaksanakan Identifikasi daerah yang
berisiko dari aspek gedung & fasilitas
b. Melaksanakan pemberian identitas kepada
staf, pengunjung.
c. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada
pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
d. Melaksanakan pengendalian lingkungan
selama masa pembangunan dan renovasi
e. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung.
CARA MELAKSANAKAN
Monitoring
Monitoring pelaksanaan
Menyiapkan rambu2 peringatan
dan peta diarea beresiko, tanda2
khusus B3.
Pemeriksaan seluruh gedung
Monitoring tata udara &
kebisingan.
Monitoring kehilangan
INDIKATOR
Gedung, fasilitas dan area beresiko
teridentifikasi resikonya.
Semua staff, staff kontraktor, detailer, keluarga
yg berkunjung menggunakan identitas.
Rambu-rambu peringatan dan peta, tanda2
khusus B3 telah terpasang di area beresiko
Meminimalisir kebisingan dan tata udara diarea
sekitar lokasi yang terdekat dari renovasi.
.
Menurunkan angka kehilangan didalam ruang
pelayanan
f. Melaksanakan proteksi kehilangan dan
kerusakan dari fasilitas.
g. Memastikan bahwa Puskesmas sebagai
kawasan tanpa rokok.
h. Memastikan bahwa badan independen dalam
fasilitas pelayanan mematuhi program
keselamatan dan keamanan, bahan
berbahaya, kesiapan menghadapi bencana,
pengamanan kebakaran.
i. Pelayanan Kesehatan :
Memeriksa kesehatan karyawan baru
j. Melakukan monitoring Efek radiasi
k. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja
area pelayanan (Klinikal dan
keperawatan
l. Melakukan Imunisasi dan vaksinisasi
Pemeriksaan seluruh gedung
Mengadakan pelatihan, simulasi,
peragaan pada 4 aspek tsb.
Pemeriksaan kesehatan
Pemantauan radiasi (dengan TLD=
Termo Imulition Dosimetry)
Pemantauan Hasil Pemeriksaan
berkala
Pemanatauan Hasil Pemeriksaan
berkala
Pemeriksaan berkala
Tidak ditemukannya puntung rokok & orang
yang merokok didalam area RSPIK.
Semua staff penyewa dan staff kontraktor telah
mengikuti pelatihan tsb
Hep B dan C Negatif
Penyakit paru negatif
Sehat jasmani dan rohani
Kadar Radiasi : 50 mSv/tahun/karyawan
Sehat jasmani dan Rohani
a. Titer anti HbsAg
1. 0-10 miu/ml vaksin 3 kali
2. 10-100 miu/ml vaksin 1 kali
3. > 100 miu/ml tidak perlu vaksin
b. Imunisasi di berikan seluruh karyawan area
beresiko di pelayanan
 m. Menangani kesehatan akibat kerja
1) Kecelakaan akibat benda tajam
2) Kecelakaan akibat B3
3) Kecelakaan akibat lainnya
n. Menyiapkan APD dan prosedur perlindungan
yang benar dalam penggunaan dan
terpelihara
o. Pengendalian Mutu Sanitasi dapur, makanan
dan penjamah makanan
1) Penjamah makanan
2) Makanan
3) Peralatan masak dan peralatan saji
4) Pengendalian serangga dan tikus
5) Sanitasi Lingkungan dapur
2. Bahan Barang berbahaya( B3).
a. Melaksanakan identifikasi bahan dan limbah
berbahaya B3.
b. Melaksanakan pengendalian bahan dan limbah
Nihil Kejadian Kecelakaan Kerja
Pemantauan
Pencatatan
Pelaporan kecelakaan kerja
Pemantauan penggunaan APD Kepatuhan Penggunaan APD 100%
Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaan sampel makanan.
Swab alat masak dan alat saji
Pengawasan harian. bekerjasama
dengan. Departemen Pengelola.
Gedung dan dan sub kontraktor
pengendalian serangga dan tikus
1. Pengawasan harian
2. Pelaksanaan kegiatan sanitasi
harian
Monitoring B3
Jenis, dampak dan lokasi terindentifikasi
Pemeriksaan limbah cair Limbah Cair :

berbahaya B3.
c. Melaksanakan pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan dan insiden lainnya..
MANAJEMEN EMERGENSI
a. Melaksanakan identifikasi bencana internal
dan external
3.
b. Melaksanakan uji coba/pelatihan
penanggulangan bencana/disaster.
4. PENGAMANAN KEBAKARAN.
a. Melaksanakan identifikasi pengurangan
Pemantauan B3.
Identifiasi bencana internal
&eksternal
Pelatihan bencana masal (kode
kuning)
Tidak sadar (kode biru
Identifikasi pengurangan resiko
1. PH : 6-9
2. Organik (KMn04) 85 mg/l
3. Zat Padat tersuspensi 50 mg/l
4. Amonia : 10 mg/l
5. Minyak dan lemak : 10 mg/l
6. senyawa aktif biru metelin : 2 mg
7. COD (Dichromat) : 80 mg/l
8. BOD(20 C,5 Hari) : 50 mg/l
Pelaporan ;
1. Perencanaan
2. Pengadaan
3. Penyimpanan
4. Distribusi
5. Pemakaian /penggunaan
6. Kecelakaan Kerja akibat B3
Jenis bencana internal dan eksternal
terindentifikasi
Staff Puskesmas siaga sesuai kondisi tanggap
darurat.
Pengaman kebakaran terindentifikasi resikonya.
 resiko kebakaran. kebakaran. APAR berjalan baik di semua lantai
b. Melaksanakan pencegahan kebakaran
?
terhadap bahan mudah terbakar.
Pelatihan, simulasi, peragaan
c. Melaksanakan pelatihan penanggulangan Semua staff Puskesmas telah mengikuti
penanggulangan kebakaran (kode
kebakaran pelatihan tsb.
merah).
Pemeriksaan dan pemeliharaan terlaksana
d. Melaksanakan pemeriksaan,uji fungsi Pemeriksaan dan pemeliharaan
sesuai jadwal
peralatan kebakaran dan pemeliharaan
peralatan kebakaran
peralatan Fungsi Paging, alat deteksi dini kebakaran,
hydrant,
PERALATAN MEDIS
a. Melaksanakan identifikasi resiko dari
Identifikasi resiko peralatan medis Peralatan medis terindetifikasi resikonya.
peralatan medis.
b. Melaksanakan pemeriksaan dan uji fungsi Melakukan Uji Fungsi dan
Indikator kelayakan kalibrasi sesuai alat
5. peralatan medis. Sertifikasi
c. Melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan masing-masing.
Melakukan pemeliharaan dan
peralatan medis. perbaikan Pemeliharaan terlaksana sesuai jadwal
d. Pelatihan cara penggunaan peralatan medis. Teori dan praktek Seluruh staff pengguna alat medis tahu cara
menggunakan peralatan medis-
6. SISTEM UTILITAS
a. Melaksanakan identifikasi terhadap resiko Monitoring Sumber listrik dan air bersih teridentifikasi
kegagalan listrik dan air. resikonya
b. Melaksanakan uji fungsi dari sumber Memeriksa sumber alternatif & ?
 alternatif & sitem utility lainnya.
sistem utility lainnya.

c. Melaksanakan pemeriksaan dan perbaikan Pemantauan air bersih a. Fisika :

peralatan sistem pendukung lainnya. 1. Bau : Tdk berbau
2. Jumlah zat padat terlarut (TDS) : 0-1000
mg/L
3. Kekeruhan : 5 NTU
4. Rasa : Tdk Terasa
5. Suhu : 25.5 C
6. Warna : 15 TCU
b. Kimia :
1. Arsen : 0.01 mg/L
2. Flurida : 1.5 mg/L
3. Kromium :0,05 mg/L
4. Kadmium mg/L
5. Nitrit : 1 mg/L
6. Nitrat : 50 mg/L
7. Sianida : 0.07 mg/L
8. Selenium : 0.01 mg/L
9. Aluminium : 0.2 mg/L
10. Besi : 0.3 mg/L
11. Kesadahan: 500 mg/L
 12. Klorida : 250 mg/L
13. Mangan : 0.1 mg/L
14. PH : 6.5-8.5 mg/L
15. Seng : 3 mg/L
16. Sulfat : 250 mg/l
17. Sulfida : 0.05 mg/l
18. Tembaga : 2 mg/l
19. Sisa Klor : 5 mg/l
20. Amonia : 1.5 mg/l
21. Zat Organic(KMn04) :10 mg/l
c. Mikrobiologi
1. Clear Tank:
E coli : 0
Coli Form: 0
2. Kamar operasi :
E coli : 0
Coli Form : 0
3. Graound Tank :
E Coli : 0
Coli Form : 0
4. Dapur Gizi
E Coli : 0
 Coli Form :0
7. PELATIHAN
Melakukan pendidikan dan pelatihan seluruh Sosialisasi Seluruh staff dan pengguna pelayanan telah
program MFK ke seluruh staff dan pengguna mengikuti pelatihan.
pelayanan lainnya sesuai kebutuhan