SURAT KETERANGAN
${nomor_naskah}
Yang bertandatangandibawahini :
a. Nama :______________________________
b. Jabatan :______________________________
denganinimenerangkanbahwa :
a. Nama :______________________________
b. Pangkat/Golongan : _____________________________
c. Jabatan :_____________________________
Maksud :____________________________
DemikianSuratKeteranganinidibuatuntukdipergunakanseperlunya.
Tempat, ${tanggal_naskah}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
(Pangkat)
NIP.${nip_pengirim}
Tembusan :
1._____________________
2._____________________
3. dst.