PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN BIKOMI NILULAT

PUSKESMAS INBATE
Jln. Desa Sungkaen, Desa Sungkaen, Kecamatan Bikomi Nilulat,
Kode Pos : 85651, Telp. 081337369005,
email : puskesmasinbate12@gmail.com

NAMA : KEPALA KELUARGA :

UMUR / TTL : NO. REGISTRASI :
ALAMAT : NO. RM :
Keterangan lain : Alergi :.................., Penyakit :....................
TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

KELUARGA TERDEKAT
NAMA :
Alamat/ Tlp :
Hubungan :

STATUS INTERNUS
Keadaan umun :
TTV : TD : Nadi: RR: Suhu:
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Gastrointestinal :
Sistem Respiratorius :
Sistem Urogenital :
Sistem muskuloskeletal :
Kelainan Khusus :

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (Panca indera )
 Gejala ransangan selaput otak :
 Gejala tekanan intrakranius :
 Mata
2. Motorik
 Tonus :
 Turgor :
 Kekuatan :
 Koordinasi :
 Reflex fisiologis :
3. Sensibilitas :
4. Susunan saraf vegetatif :
5. Fungsi fungsi luhur :
6. Kelainan Khusus : Kaku ( ) , Tremor ( ), Nasal Stiffness ( ), Tortikalis ( )

ALOANAMNESIS
Aloanamnesis diperoleh dari :
 Nama :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

RIWAYAT KELUARGA

Autoanamnesa

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan :
b. Perilaku dan aktifitas psikomotor :
c. Sikap terhadap pemeriksa :
2. Keadaan Spesifik
a. Mood :
b. Afek :
c. Keserasian :
d. Empati :
3. Pembicaraan :
4. Gangguan Persepsi :
5. Pikiran
a. Proses Pikiran :
b. Bentuk Pikiran :
c. Isi Pikiran :
6. Kesadaran dan Kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesigapan :
b. Orientasi :
c. Daya ingat segera ( ), jangka pendek ( ), dan jangka panjang ( )
 d. Konsentrasi dan perhatian : konsentrasi ( ), kontak mata ( )
e. Kemampuan visuospasial :
f. Kemampuan baca dan menulis :
g. Pikiran abstrak : baik
7. Intelegensia dan kemampuan informasi :
8. Pengendalian impuls :
9. Daya nilai dan Tilikan :
10. Taraf dapat dipercaya :

DIAGNOSIS AKSIS
 Aksis I :
 Aksis II :
 Aksis III :
 Aksis IV :
 Aksis V :

ANJURAN TERAPI
 KIE :

 Psikofarmaka :
TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

PEMERIKSAAN
S: ANAMNESA: Kel. Utama : P: Planing : Paraf
Kel. Tambahan :

Riw. Peny. Dahulu : Riw. Peny. Keluarga :

Riw. Pengobatan :
O : PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM :............................................. KESADARAN :.................................
TTV : TD :...............mmHg; HR:...........x/i; RR:...........x/i; Sh:..........0C.; BB:.........Kg
KEPALA dan LEHER :
DADA :
ABDOMEN:
EKSTREMITAS:
1. Deskripsi Umum
a) Penampilan :
b) Perilaku dan aktifitas psikomotor :
c) Sikap terhadap pemeriksa :
2. Keadaan Spesifik
a) Mood :
b) Afek :
c) Keserasian :
d) Empati :
3. Pembicaraan :
4. Gangguan Persepsi :
5. Pikiran
a) Proses Pikiran :
Rujukan internal puskesmas:
b) Bentuk Pikiran : POLI:
c) Isi Pikiran : Jawaban:
6. Kesadaran dan Kognisi
a) Taraf kesadaran dan kesigapan :
b) Orientasi :
c) Daya ingat segera ( ) jangka pendek ( ) jangka panjang ( )
d) Konsentrasi dan perhatian : konsentrasi ( ), kontak mata ( )
e) Kemampuan visuospasial :
f) Kemampuan baca dan menulis :
g) Pikiran abstrak : LABORATORIUM:
7. Intelegensia dan kemampuan informasi :
8. Pengendalian impuls :
9. Daya nilai dan Tilikan :
10. Taraf dapat dipercaya :
A: Penilaian :

RESUME PASIEN :