KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangakat/Gol. :

Jabatan :

Bahwa dengan keikutsertaan pada pelaksanaan Pelatihan Kepemimpinan Pengawas

atas nama :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Unit Kerja :

Maka dengan ini menyatakan kesediaan untuk :

1. Menjadi mentor dalam membimbing peserta Pelatihan Kepemimpinan Pengawas

(PKP) dalam menyelesaikan proyek aksi perubahan;
2. Memberikan kewenangan sepenuhnya kepada peserta Pelatihan Kepemimpinan
Pengawas (PKP) untuk melakukan perubahan pada area perubahan.

Demikian Surat Pernyataan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Raja Ampat, …………………………..2023

MENTOR
”JABATAN MENTOR”

NAMA LENGKAP
NIP………………………………………