PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
Jl. Ibrahim Adjie No.88 Telp (022)838
Bandung 40272

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 001/BP-PKM IA/X1/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Adnan Affandi Sofyan
NIP : 19821102 2002
Jabatan : KA UPTD Puskesmas Ibrahim Adjie

Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan

pemeriksaan, tindakan keperawatan pemberian obat jika dokter tidak ada
ditempat kepada perawat di poli gigi yaitu :
Nama : Yasinta Fitriyanti S. Kep
NIP : 97011141995032001
Jabatan : Perawat Gigi

Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya

Bandung,
Pemberi Wewenang
KA UPTD Puskesmas
Ibrahim Adjie

dr.Adnan Affandi Sofyan

19821102 2002