PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
telp. (0321) 511110 Kode pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO :
Yang betanda tangan dibawah ini

Nama : dr. FITRIA INTAN BELADINA

NIP : 199104102020122009

Golongan :

Jabatan : Dokter

Melimpahkan wewenang untuk melakukan pemeriksaan dan tindakan dan pengobatan

medis jika dokter tidak berada di tempat kepada Petugas dan Penanggung jawab Ponkesdes,
Polindes, serta Pustu yaitu :

Nama : DWI KURNIA ENDAH SARI

NIP :

Golongan :

Jabatan : Bidan penanggung jawab desa Gumeng

Demikian surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
dengan sebaik – baiknya

Mojokerto,……………………………

Yang memberikan wewenang Yang menerima wewenang

dr. FITRIA INTAN BELADINA DWI KURNIA ENDAH SARI

NIP. 199104102020122009 NIP.

Mengetahui

Kepala UPTD BLUD Puskesmas

Gondang

dr ROHMATUN NAJA
NIP. 198208172014121001