PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
telp. (0321) 511110 Kode pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter rumah isolasi puskesmas Gondang,

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Atas pedoman pencegahan pengendalian corona virus disease (COVID-19) Kementrian

Kesehatan RI 2020 revisi 5 menyatakan bahwa yang bersangkutan sudah menjalani isolasi
selama 10 hari di rumah isolasi UPT Puskesmas Gondang terhitung sejak pengambilan
spesimen/SWAB PCR pertama dan selanjutnya dilakukan isolasi mandiri di rumah selama 4 hari.
Selanjutnya dianjurkan kontrol ke FKTP terdekat.
Mojokerto,

Kepala UPT Puskesmas Gondang Penanggung jawab rumah isolasi

drg. ROSA PRIMINITA dr. IRSYAD HERMINOFA

NIP. 19780709 200604 2 021 NIP. 19780420 201412 1 001