YAYASAN NAHDLATUSY SYUBBAN

BLINGOH
BLINGOH DONOROJO JEPARA
Akte Notaris: DEBBY EKOWATI, SH.M.Kn. No. 17 Th. 2016
Alamat : Desa Blingoh, RT 08 / 01 Kec. Donorojo. Kab. Jepara Telp ( 0291 ) 578230 /
578234

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG / BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H. AHMAD FAROHI, S.Pd.I

Jabatan : Ketua Yayasan Nahdlatusy Syubban Blingoh

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

Nama : Zumrotun, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Islamiyah Blingoh

bahwa yang bersangkutan diatas tidak pernah dijatuhi dan atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Jepara, 10 Agustus 2021

Ketua
Yayasan Nahdlatusy Syubban

H. AHMAD FAROHI, S.Pd.I