KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS) MADRASAH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG
Jalan: ADIPATI AGUNG NO 42 BALEENDAH KAB. BANDUNG

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PENIAIAN AKHIR SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I. Tanggal Pemantauan : ….........................................................................

Nama Madrasah Pelaksana : ….........................................................................
Nama Madrasah Penggabung : 1. ….....................................................................

II. PENGAWAS RUANG, PESERTA

1. J u m l a h Pengawas setiap ruang : ……………………………………………………
2. Peserta
Jumlah peserta : …...........................................................................
Jumlah peserta yang hadir : …...........................................................................
Jumlah peserta yang tidak hadir : …...........................................................................
II. KELENGKAPAN DOKUMEN
RAB : ada tidak ada
SK Kepanitian : ada tidak ada
Berita Acara PAT : ada tidak ada
Daftar Hadir Pengawas ruang : ada tidak ada
Daftar Hadir Peserta : ada tidak ada

IV. SOAL-SOAL PAT

Penyusunan soal oleh madrasah ya tidak
: : :
Soal PAT memenuhi kriteria soal HOTS ya tidak
:
Kisi-kisi soal, kartu soal dan pedoman penskoran Ya tidak
Soal digandakan oleh madrasah Ya tidak
: :
V. PELAKSANAAN PAT TATAP MUKA
Pelaksanaan PAT dilakukan dengan media: TIK kertas
:
Pelaksanaan PAT memenuhi protokol covid-19: ya : tidak
Pemenuhan sarana protokol covid-19: ya tidak

VI. CATATAN: (permasalahan selama persiapan dan pelaksanaan PAT)

….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
…………………, Juni 2023
Mengetahui: Pengawas,
Kepala Madrasah,

…...................................... ………………………..
NIP.
 BUKTI KUNJUNGAN
PENGAWAS MADRASAH DALAM SUPERVISI PEMANTAUAN
(PENILAIAN AKHIR TAHUN)
(PAT)
NAMA PENGAWAS: ATE UHAN, S.Ag
Nip: 197306122000031001
NAMA MADRASAH
ALAMAT/TLP/HP
HARI/ TGL
KUNJUNGAN
MAKSUD KUNJUNGAN
KLS : VII=....... ....VIII=........ .... IML. L=....... P=.........
JUMLAH SISWA
JML TOTAL=.............
JUMLAH GURU DAN
JML GURU:....................................JML ROMBEL:.......................
JUMLAH ROMBEL
CATATAN / TEMUAN
PENGAWAS

SARAN / HARAPAN

MASUKAN DARI
KEPALA MADRASAH
DAN GURU

1. KEPALA MADRASAH
TANDA TANGAN DAN
CAP KEPALA
MADRASAH
_______________________
2. PENGAWAS

TANDA TANGAN
PENGAWAS

………………………….
NIP.
3. KETUA POKJAWAS

TANDA TANGAN
KETUA POKJAWAS

H. NASIRUN,S.Ag,M.Pd.I
Nip:196412041990031005
 BUKTI KUNJUNGAN
PENGAWAS MADRASAH TSANAWIYAH KABUPATEN BANDUNG
DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANGAN
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)

SEKOLAH/ MADRASAH :______________________

HARI /TANGGAL : ______________________

NO NAMA PENGAWAS RUANGAN MATA PELAJARAN TTD

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

.........................., Juni 2023

Mengetahui :

KEPALA MADRASAH PENGAWAS MTS

_________________________ ……………………………..
NIP.