Agam,

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Roya Hak Atas Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Tanggungan Kabupaten Agam.
di
Lubuk Basung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. BAHRUL MUHIITH, S.H., M.Kn.
Pekerjaan : Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)
Nomor KTP : 1306071712860001
Alamat : Tanjung Alam, Ampek Angkek, Agam

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selaku kuasa dari :
Nama : FITRI SHERLINA
Tempat/tgl lahir : Lubuk Basung, 25-03-1994
Pekerjaan : Direktur PT. Fiona Karyatama Gemilang
Nomor KTP : 1306026503940008
Alamat : Jorong Balai Salasa RT 000 , RW 000, Nagari Kampung Pinang,
Kecamatan Lubuk Basung, Kabupaten Agam

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………. Tanggal dengan ini mengajukan

permohonan Roya Hak Atas Tanggungan
Atas Bidang Tanah yang terletak di :
Nagari : Lubuk Basung
Kecamatan : Lubuk Basung
Kabupaten : Agam
Jenis/ Atas Nama :

No No SHGB Atas Nama

1 1021 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
2 1022 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
3 1023 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
4 1024 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
5 1025 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
6 1026 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
7 1027 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
8 1030 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
9 1031 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
10 1032 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
11 1033 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
12 1035 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
13 1037 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
14 1059 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
15 1061 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
16 1062 PT. FIONA KARYATAMA GEMILANG
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah yang dimohon tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah yang dimohon dikuasai secara fisik
Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa dan surat kelengkapan lainnya
2. Fotokopi KTP dan KK para pihak
Hormat Kami

M. BAHRUL MUHIITH, S.H., M.Kn.