Manajemen Pengobatan

dan Konseling pada pasien

Nyeri akut dan kronis

Dr. apt. Lusy Noviani, MM

Table of contents
01 Pendahuluan

02 Klasifikasi nyeri

03 Manajemen Nyeri

04 Konseling Apoteker
 Tahukah anda?
Nyeri merupakan alasan yang paling umum
bagi pasien-pasien untuk mendatangi tempat
perawatan kesehatan dan juga alasan yang
paling umum diberikan untuk pengobatan
terhadap diri sendiri1

Note: types of pain are based on ICD-9 codes

*The use of the symptom code suggests clinician could not identify the underlying cause
of the pain
**MSK – other refers to musculoskeletal pain at sites other than the neck, back or soft
tissue
ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal
Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):375-85.
 “The relief of pain should be a human
right” Global day against spain (2004)

Penanganan nyeri yang tidak

Menggannggu aktivitas sehari hari
adekuat à meningkatkan morbiditas
Menyebabkan emotional distress
dan menurunkan kualitas hidup
Hadi et al. (2017) menemukan bahwa banyak pasien tidak puas
dengan pain management yang diberikan sarana kesehatan,
dimana beberapa problemnya meliputi:

• Kurang empatinya tenaga kesehatan

• Kurangnya pengetahuan/spesialisasi tenaga
kesehatan terkait nyeri
• Kurangnya komunikasi diantara tenaga kesehatan
Definisi Nyeri
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang disertai oleh
adanya potensi rusaknya jaringan atau
keadaan yang menggambarkan kerusakan
jaringan tersebut3.
Mekanisme nyeri
Lesi jaringan

pelepasan mediator inflamasi

(prostaglandin, bradikinin)

mengaktivasi nosiseptor

menimbulkan nyeri
 Klasifikasi Nyeri

durasi Patofisiologi Tingkat

Keparahan

Akut Nosiseptik
Ringan
Kronik Neuropatik
Sedang
Nyeri campuran
Berat
Nyeri akut vs kronik

Nyeri akut Nyeri kronik

Timbul mendadak,
dan berlangsung
Berulang dan terus
sementara
menerus
Sering Berlangsung > 3 bulan
berhubungan Sering berkaitan dengan
dengan cidera kasus keganasan atau
proses degeneratif
Nyeri nosiseptif vs neuropatik

Nyeri Nosiseptif Mixed

Pain Nyeri Neuropatik

Akibat kerusakan
Nyeri akibat suatu lesi -->
jaringan --> pelepasan
terjadi kerusakan atau
zat zat pro inflamasi
gangguan fungsi saraf
Sifatnya tajam, lokasi
Sifatnya menjalar
nyeri jelas
Dapat berupa kesemutan,
kebas, kesetrum, panas
dan hiperalgesi
Nyeri nosiseptik
Nyeri Neuropatik
Be alert for common verbal descriptors of neuropathic pain:
Kuesioner : pain detect
Skor akhir :
0-12 : nyeri nosiseptif
13-18 : ambigu (mixed)
19-38 : nyeri neuropatik
https://health.mil/-/media/Images/MHS/Infographics/AcuteChronicPain.ashx
 Why should We Treat Acute Pain?
If acute pain IS NOT treated effectively, it will:

Morbidity , Increased
Cause pain Impair risk
even of developing
suffering quality of life
mortality chronic pain
Diagnosis nyeri akut
Pemeriksaan Pemeriksaan
anamnesis
penunjang penunjang
Nyeri hebat skala ≥ 7
Lokasi, durasi, gambaran
Terdapat gangguan
nyeri, skala nyeri, Riwayat Pemeriksaan radiologi
fungsional
nyeri berulang

Alergi obat, penyakit rontgen/USG, MRI/CT Tanda vital tidak

komorbid scan stabil/kesadaran menurun
Tatalaksana non Farmakologi

1 Cognitive behavioral therapy, psikoterapi

2 Dukungan Keluarga

3 Fisioterapi
 Tatalaksana Farmakologi
Berdasarkan WHO Stepp Cara pemberian
FARMAKOLOGI Tipe Nyeri
ladder Oral/intravena

WHO STEPP Step 1

LADDER Mild pain Step 2
Aspirin (ASA), Moderate pain Step 3
acetaminophen, NSAID Acet or ASA Severe pain
codeine Morphine
Tramadol Fentanyl
+ adjuvants
+ adjuvants + adjuvants
+ Nonopioid analgesic
Rekomendasi terapi untuk acute pain
Acetaminophen
If ineffective

Add nsNSAIDs/coxibs
If ineffective

Add opioids
(preferably short-acting agents at regular intervals;
ongoing need for such treatment requires reassessment)

Coxib = COX-2-specific inhibitor; nsNSAID = non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug

Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.
Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.
 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) pain management algorithm
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) pain management algorithm

Mild to Moderate Pain

Acetaminophen up to 4g/day
Insufficient analgesia/moderate to severe pain

Risk of GI No Risk of GI Risk of GI

Bleeding Bleeding Bleeding

Ibuprofen Ibuprofen Allergic to Cardiac, renal or

1.2g/day + PPI 1.2g/day tNSAIDs hepatic impairment

Persistent Unable to tolerate Persistent

pain PPI pain

Naproxen 550mg COX-2 inhibitors Alternative analgesics

Naproxen 550 *COX-2 (e.g. opioids,
bd plus PPI in pts with no CV mg bd inhibitors combination analgesics)
cotherapy risk factors
Insufficient Persistent
analgesia pain
Combination of Combination of Combination of *Only after assessing their specific tolerability in a
tNSAIDs with an COX-2 inhibitors tNSAIDs with an properly performed provocation test.
opioid or with an opioid or opioid or Combination analgesics = acetaminophen + opioids.
acetaminophen acetaminophen acetaminophen

Ong et al. Clinical Medicine & Research 2007; 5(1):19-34

Proposed pain treatment algorithm for chronic non-malignant musculoskeletal pain

Patients >65 yrs of age

Acetaminophen up to 3-4g/day

>50% improvement in
pain and function <50% improvement in pain and
(satisfactory) function (unsatisfactory)

Consider NSAIDs (with frequent

Continue clinical and laboratory monitoring

Red flags for NSAIDs

NSAID • History of bleeding or ulcers
contraindicated • CV disease
• Renal disease

Tramadol
Consider Opioids May be added to acetaminophen
NSAID Trial
or NSAID of used alone
No
response >50% response
• Structural source of pain
Continue NSAIDs
• Severe pain
with appropriate
• No history of substance abuse Podichetty et al. Postgrad Med J
monitoring 2003;79:627–633
—PERANAN APOTEKER
 Pain Evaluation and Treatment
Patient presenting with pain

Perform diagnostic evaluation

Perform assessments
Yes
Pain is severe/disabling: requires opioids Refer to specialist

Treat appropriately

Re-evaluate and adjust treatment if indicated

Ayad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):1123-41.

Pharmacists’ Role in Drug Information Service
• Untuk meningkatkan Beberapa hambatan komunikasi dengan pasien/keluarga:
kepatuhan pasien,
ü Ada kesenjangan antar pemberi dan penerima informasi, baik dalam
pemberian obat harus penggunaan bahasa, cara penuturan, ataupun cara pendekatan.
disertai
ü Waktu untuk memberikan informasi terbatas.
dengan pemberian
informasi yang ü Informasi yang diberikan tidak diartikan secara benar, atau tidak
dimengerti.
memadai.
ü Petunjuk diberikan tidak lengkap.
ü Pasien/keluarga tidak suka diajak berdiskusi atau merasa sudah
• informasi obat dan mengetahui.
pengobatan merupak ü Keyakinan pasien/keluarganya sulit diubah.
an bagian yang tidak
terpisahkan dari
proses terapi http://pionas.pom.go.id/ioni/lampiran-6-petunjuk-praktis-
rasional. penggunaan-obat-yang-benar/pemberian-informasi-obat-untuk
Consultation Points for Acute Pain
Pain Descripiton — “Bisakah
Location —
Anda jelaskan seperti apa rasa
“Dimana yang
sakitnya?”; “Apakah terasa
sakit?” tumpul atau tajam, nyeri
menusuk?”

Duration / Onset —
“Kapan nyeri mulai
dirakan?”; “Apakah Anda
tahu apa penyebabnya?”

Intensity — “Bagaimana Anda menilai rasa

sakit?”
Impact on day-to-day life —
“Selama 2 minggu terakhir, Previous treatment — “Apa
menurut Anda apakah rasa yang sudah Anda coba
sakit sudah cukup buruk sebelumnya?”; “Apakah ini
dan mengganggu aktivitas membantu?”; “Seberapa
sehari-hari Anda?” sering Anda
mengonsumsinya?”
https://www.pharmaceutical-journal.com/cpd-and-learning/learning-article/how-
to-support-patients-with-acute-pain-in-community-pharmacy/20207185.article
Contoh kasus
Pasien ke apotek ingin membeli obat ketorolac 10 mg dan omeprazole 20 mg masing-
masing 10 tablet.
Informasi yang didapatkan :
ü Pasien berusia 25 tahun, baru saja mengalami kecelakaan saat bersepeda dan
kukunya pecah
ü Pasien baru saja operasi cabut kuku 1 minggu yang lalu
ü ketorolac dan omeprazole diresepkan oleh dokter di poli bedah rumah sakit untuk 5
hari, tetapi pasien masih mengalami nyeri

Konseling apa yang anda akan berikan?

 Kasus 2
Pasien datang ke apotek Anda untuk membeli obat sakit kepala karena migraine, nyeri kepala
sebelah yang kuat dan membuat pasien sulit berjalan. Biasanya migraine pasien hilang bila
pasien mengkonsumsi paracetamol 1000mg, tetapi untuk kali ini tidak hilang
Pasien juga bercerita bahwa frekuensi serangan migraine naik, dari setiap 2 minggu sekali,
menjadi 3-5 hari sekali

Bagaimana Konseling yang harus anda lakukan?

Kasus 3

Pasien datang ke apotek membeli obat Ibuprofen 200mg 10 tablet.

Keluhan yang dirasakan nyeri di tangan dan kaki terasa seperti
terbakar. Pasien sudah mengkonsumsi paracetamol, namun rasa
nyeri tidak berkurang. Pasien pernah dirawat karena stroke iskemia.

Bagaimana konseling Apoteker?

Terimakasih