FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MIS TERPADU LANGSA

TA. 2023 / 2024

1 Nama calon peserta didik : FATIA SYAKIRA AZZAIN

2 Jenis kelamin : PEREMPUAN
4 Alamat rumah : Jl. Aster no. 86 BTN Sungai
Pauh
5 Usia : 6 TAHUN
6 Nama ayah : ZAINAL
7 Nama ibu : NANA SAFRIANI
8 No HP/WA : 085260247295
9 Alamat email aktif : muhammadraziqazzain@gmail.c
om
12 Tanggal Pendaftaran : 03/04/2023
13 Pilihan Kelas : REGULER

Langsa, 03/04/2023

Tanda Tangan Orang Tua Verifikasi Panitia PPDB

ZAINAL / NANA SAFRIANI

AKTE KELAHIRAN

Nomor TEST

*CETAK BUKTI PENDAFTARAN INI DAN BAWA SAAT MENGIKUTI TES