FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DUTA KORPRI

Pasfoto
DALAM RANGKA HUT KE-52 KORPRI 4x6

TAHUN 2023 PROVINSI BANTEN

KETERANGAN PERORANGAN

1
Nama : AMIROTUL AZIZAH, S.Tr.Keb.

2 : PEREMPUAN
Jenis Kelamin
3 : BANDUNG
Tempat Lahir
4 : 01 JANUARI 1996
Tanggal Lahir
: Jl. NANAS RAYA NO. 11 03/04
5
Alamat Domisili CIBODASARI, CIBODAS, KOTA
TANGERANG
6 : 27 TAHUN
Usia
7 : PNS
PNS / PPPK
8 : 199601012019032010
NIP
9 : DINAS KESEHATAN - RSUD KOTA
Instansi
TANGERANG
10 : PENATA MUDA TINGKAT I/III.b
Pangkat / Golongan
11 : 082219122929
Nomor Telepon/Handpone

12 Keteranga a. Tinggi (cm) : 160 cm

Badan b. Berat Badan(kg) : 52 Kg

Demikian formulir pendaftaran saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya

untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 13 November 2023

MENGETAHUI PENDAFTAR
KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Dini Anggraeni, MM Amirotul Azizah, S.Tr.Keb

NIP.197705012005012010 NIP. 199601012019032010