RUJUKAN PASIEN

EMERGENSI
No. Dokumen :
F/UKP/01/016
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:
13 April 2018
Halaman : 1/5
PUSKESMAS drg. Susila, M.Kes
KARANGNONGKO NIP.19600804 198903 1 009
1. Pengertian Rujukan emergensi adalah pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab tentang keadaan klinis pasien yang
membutuhkan tindakan medis segera guna menyelamatkan
nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan rujukan

emergensi dan agar pasien segera mendapatkan tindakan dan
terapi yang cepat dan tepat.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karangnongko

A/085/KAPUS/IV/2018 tentang Penanganan Gawat Darurat
4. Referensi Departemen K esehatan Republik Indonesia.
Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit. 2005
5. Alat dan Bahan 1) Inform concent
2) Form rujukan
3) Oksigen
4) Ambulans
6. Prosedur / Langkah- 1) Petugas menentukan kasus emergensi yang perlu dirujuk.
langkah
2) Petugas melakukan stabilisasi keadaan umum sesuai
kasus sebelum melakukan rujukan :
2.1 Tekanan darah stabil terkendali
2.2Nadi teraba
2.3 Pernafasan teratur dan jalan nafas longgar
2.4Terpasang Oksigen kalau perlu terpasang infus
2.5 Tidak terdapat kejang
3) Petugas mengatasi perdarahan, bila ada perdarahan
sehingga;
3.1 Tidak ada perdarahan aktif.

1
 3.2 Perdarahan telah terkendali.
3.3Terpasang infus dengan aliran lancar 20- 30 tpm
4) Petugas menyiapkan sarana transportasi ke tempat
rujukan dengan dilengkapi oksigen dan cairan infus yang
cukup selama proses rujukan (1 flabote untuk 4-6 jam)
atau sesuai kondisi pasien.
5) Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk
kepada pasien dan atau keluarga pasien.
6) Petugas dan keluarga pasien atau yang mengantar pasien
memutuskan unit pelayanan tempat rujukan.
7) Petugas menghubungi rumah sakit yang akan dituju
dengan menggunakan sarana komunikasi, menjelaskan
kondisi pasien dan memastikan unit pelayanan tujuan
dapat menerima pasien.
8) Petugas membuat surat rujukan.
9) Petugas meminta keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan rujukan.
10) Petugas memberikan surat rujukan kepada
keluarga pasien atau yang mengantar pasien.
11) Petugas mencatat identitas pasien pada buku
register rujukan pasien.
12) Petugas yang mampu mengawasi dan
antisipasi kedaruratan mendampingi pasien di dalam
ambulans.
13) Petugas mencatat kondisi pasien dan tindakan yang
diberikan terhadap pasien di dalam ambulans dalam catatan
perkembangan pasien.
14) Petugas mengantar pasien dengan kendaraan
ambulans dan menyerahkan terimakan kepada petugas
tempat rujukan.
15) Petugas dan kendaraan ambulans tetap menunggu
sampai pasien mendapat kepastian pelayanan.
16) Petugas melengkapi rekam medis pasien
7. Diagram Alir -

8. Hal-hal yang perlu Keadaan Umum Pasien

diperhatikan
9. Unit Terkait Ruang Pemeriksaanan umum
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

2
 Ruang KIA - KB
10. Dokumen Terkait Rekam Medis

11. Rekaman Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan

3
 RUJUKAN PASIEN
EMERGENSI
No. Dokumen :
F/UKP/01/016
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
13 April 2018
Halaman: 4/5

PUSKESMAS drg. Susila, M.Kes

KARANGNONGKO NIP.19600804 198903 1 009
DAFTAR TILIK

TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menentukan kasus yang
perlu dirujuk ?
2. Apakah petugas menstabilkan keadaan
umum pasien lebih dulu ?
3. Apakah petugas mengatasi perdarahan jk
ada ?
4. Apakah petugas menyiapkan sarana dan
prasrana transportasi ?
5. Apakah petugas menjelaskan alasan dirujuk
pada keluarga ?
6. Apakah keluarga pasien yang memilih
tempat rujukan ?
7. Apakah petugas menghubungi RS yang
dituju dan memastikan RS dapat menerima?
8. Apakah petugas membuatkan surat rujukan?
9. Apakah petugas meminta tandatangan Form
persetujuan keluarga untuk di rujuk ?
10. Apakah petugasmemberikan surat rujukan
pada keluarga dan mengantar ke RS ?
11 Apakah petugas mencatat identitas pasien
dalam buku register ?
12 Apakah petugas mampu mengawasi
dan antisipasi kedaruratan mendampingi

4
 pasien di dalam ambulans ?
13 Apakah petugas mencatat kondisi
pasien dan tindakan yang diberikan
terhadap pasien di dalam ambulans dalam
catatan perkembangan pasien ?
14 Apakah petugas mengantar pasien
dengan kendaraan ambulans dan
menyerahkan terimakan kepada petugas
tempat rujukan ?
15 Apakah petugas dan kendaraan
ambulans tetap menunggu sampai
pasien mendapat kepastian pelayanan?
16 Apakah petugas melengkapi rekam medis ?