Kop Cabang Olahraga/Keolahragaan Fungsional

SURAT MANDAT
NOMOR : /XII/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……..………………….………………………..
Jabatan : Ketua/Ketua Umum Pengkot/Pengda
………………………………………..…………
Alamat : …………………………….…………………….

Bertindak untuk dan atas nama Cabang Olahraga ……………………………[diisi sesuai

nama cabor] Kabupaten Sumbawa berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Provinsi
Nusa Tenggara Barat Cabang Olahraga ………………..………..[Disi Nama Cabor]
Nomor : ………………………..
……………………… 202… [No. SK Cabor] Tentang [diisi sesuai keputusan]
tanggal..
……………………… 202…[diisi sesuai tgl terbit keputusan] memberikan mandat khusus
tanpa hak subsitusi kepada:
Nama : ……………………………….………………….
Jabatan : ………………………………….……………….
Alamat : …………………………………….…………….
untuk mewakili Cabang Olahraga ……………………………[diisi sesuai nama cabor]
Kabupaten Sumbawa sebagai peserta Musyawarah Olahraga Kabupaten KONI
Sumbawa Tahun 2023.
Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, ….. Juli 2023

PENGURUS KABUPATEN SUMBAWA

CABANG OLAHRAGA ………………………..[diisi sesuai nama cabor]

PENERIMA MANDAT, PEMBERI MANDAT

KETUA/KETUA UMUM,
Materai Rp 10.000,-
TTD penerima mandate
dan Cap/Stemel Cabor

Tuliskan Jabatan
*) Copy SK Cabor agar dilampirkan