Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS BHAKTI MULIA
No SEP : 0904R0090723V019176 Peserta : PBI (APBD)
Tgl SEP : 2023-07-29 COB :-
No Kartu : 0001222575805 / 00-23-89-00 Jenis Rawat : Rawat Jalan
Nama Peserta : FAUZIAH Kelas Rawat : Kelas 3
Tgl lahir : 1974-02-02 Kelamin : Perempuan
No Telpon : 0895332310229
Faskes Perujuk : KEC. KEBONJERUK
Klinik Tujuan : UROLOGI
Dokter : ALBERTUSMARCELINO
Diagnosa Awal : Calculus of kidney and ureter
Catatan

* Saya Menyetujui BPJS Kesehatan Menggunakan Informasi Medis Pasien Jika Diperlukan
* SEP Bukan Sebagai Bukti Penjaminan Peserta

( Pasien / Keluarga Pasien )


Cetakan ke- 1 Tanggal 29 Juli 2023 13:42:01

Anda mungkin juga menyukai