PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216 Telepon (0262) 231616 Kec. Tarogong Kidul – Garut
Email : uptdpembangunan@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………………………………

Dengan ini BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA dilakukan deteksi dini COVID 19 melalui pemeriksaan
RDT Antigen / Swab Test pada tanggal ……………………… di UPT Puskesmas Pembangunan Kab.
Garut.

Garut, …………………………………………..

Petugas Pemeriksa Yang membuat pernyataan,

…………………………………………. ………………………………………….