PANITIA PELAKSANA

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)

TAHUN 2023
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA
Jl. G. Obos Komplek Islamic Center Gedung D.1 IAIN Palangka Raya, Kalimantan Tengah, 73112
 Ahmad Sya’roni (0813-6983-9138), Nurhaliza (0822-5050-9876)
E-mail: pbak.inspire2023@gmail.com Ig: @pbakiainpky2023

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

No. Hp : .................................................................................................................
Orang tua/Wali dari:
Nama : .................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................

Jurusan/Prodi : .................................................................................................................

Fakultas : .................................................................................................................
Dengan surat ini menyatakan bahwa saya mengizinkan Putra/Putri saya untuk mengikuti kegiatan
Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan (PBAK) Tahun 2023 yang dilaksanakan pada
Tanggal 12 – 16 Agustus 2023 di IAIN Palangka Raya.

Palangka Raya, ....................... 2023

Orang Tua/Wali,

___________________________