Pas Photo

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap dan Gelar

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status perkawinan

8 a. Jalan

9 b. Kelurahan/Desa

1 c. Kecamatan
0
Alamat rumah
1 d. Kabupaten/Kota
1

1 e. Propinsi
2

1 Keterangan a. Tinggi (cm)

3 badan

1 b. Berat badan (kg)

4

1 c. Rambut
5

1 d. Bentuk muka
6

1 e. Warna kulit
7

1 f. Ciri-ciri khas
8
 1 g. Cacat tubuh
9

2 Kegemaran (Hobby)
0

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda
TINGKAT NAMA SEKOLAH/ Nama Kepala Sekolah/Direktur/
No. Jurusan Lulus/Ijasah Tempat
PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI Dekan/Promotor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7

1 SD - - - - -
2 SLTP - - - - -
3 SLTA - - - - -
4 DI - - - - -
5 D II - - - - -
6 D III/ AKADEMI - - - - -
7 D IV - - - - -
8 S1 - - - - -
9 S2 - - - - -
10 S3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi …………... - - - - -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Ijasah/Tanda Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
Tgl/Bln/Thn Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN/RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU Surat Keputusan
TERHITUNG
Gol.
No. Pangkat MULAI GAJI POKOK KET.
Ruang TANGGAL Pejabat Nomor Tanggal
(TMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS
2 PENGATUR MUDA
3 PENGATUR MUDA TK I
4 PENGATUR
5 PENGATUR TK I
6 PENATA MUDA
7 PENATA MUDA TK. I
8 PANATA
9 PENATA TK.I
10 PEMBINA
11 PEMBINA TK.I
12 PEMBINA UTAMA MUDA

2. JABATAN / PEKERJAAN
Surat Keputusan
INSTANSI/UNIT BERLAKU Gol. Gaji
No. Jabatan
KERJA TMT Ruang Pokok Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana/ Nama Negara/Instansi

No. Tahun Perolehan
Penghargaan yang memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No
Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
.
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
No Tempat Tanggal Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
. Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
No Jenis Tempat Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
. kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

1
2

3. Bapak dan Ibu Kandung

No
Nama Tgl. lahir/umur Pekerjaan Keterangan
.
1 2 3 4 5

1
2

4. Bapak dan Ibu mertua

No
Nama Tgl. lahir/umur Pekerjaan Keterangan
.
1 2 3 4 5

1
2

5. Saudara Kandung
No Jenis Tanggal
Nama Pekerjaan Keterangan
. Kelamin lahir /umur
1 2 3 4 5 6
1

4
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Nama
Kedudukan Dalam Th.
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th.
Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Dalam
Kedudukan Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Th. s/d Tempat
dalam Organisasi Organisasi
Th.
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai/karyawan

No Kedudukan Dalam Tempat Nama Pimpinan
. Nama Organisasi dalam Th. s/d Organisasi
Organisasi Th.
1 2 3 4 5 6

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Oelamasi, 03 Agustus 2023

Yang Membuat,

NIP.

PERHATIAN :

1. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
2. Kolom yang kosong diberi tanda (-).