No.

: FR/TAUS/007
: 01
BUKU INDUK PEGAWAI
Revisi
Halaman : 1 dari 3
Tanggal berlaku : 01 Juli 2020

A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Kode Guru :
2 Nama :
Photo
3 NIK :
4 Jenis Kelamin :
5 Tempat, Tgl Lahir :
6 Nama Ibu Kandung :
7 No. Telp / Email :
8 Alamat :
9 NPWP :
10 NUPTK
11 Tahun Masuk , SK :
12 Status Nikah :
Nama Suami/Istri :
Jika PNS, NIP :

B. KELUARGA ( KARTU KELUARGA ) No KK :

Hubungan Tempat Status
No. Nama Anggota Keluarga Jenis Kelamin Tanggal Lahir Propinsi Agama
Keluarga Lahir Nikah

1
2
3
4
5
 No. : FR/TAUS/007
: 01
BUKU INDUK PEGAWAI
Revisi
Halaman : 1 dari 3
Tanggal berlaku : 01 Juli 2020

6
7
8
9

C. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Istitut Tahun Tahun
No. Tingkat Ijazah
Pendidikan
Jurusan Akreditasi
Masuk Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D3
5 S1
6 S2
7 S3

D. DIKLAT
No. Nama Diklat penyelenggara Peran Tahun
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
 No. : FR/TAUS/007
: 01
BUKU INDUK PEGAWAI
Revisi
Halaman : 1 dari 3
Tanggal berlaku : 01 Juli 2020

7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -

E. RIWAYAT SERTIFIKASI
No. JENIS SERTIFIKASI No.Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
1 -
2
5