KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3518080509020223
: HARIADIS.PD Desa/Kelurahan : DRENGES
Alamat : DSN JABON Kecamatan : KERTOSONO
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : NGANJUK
Kode Pos : 64351 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARIADIS.PD 3518081408580003 LAKI-LAKI BLITAR 14-08-1958 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PENSIUNAN B
2 SRI SUMARLINARMI S.PD 3518085508570003 PEREMPUAN NGANJUK 15-08-1957 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PENSIUNAN B
3 FEGA ADI PAMUNGKAS 3518080302950003 LAKI-LAKI NGANJUK 03-02-1995 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA WIRASWASTA B
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-07-1985 KEPALA KELUARGA WNI - - SUWARDI SAINEM
2 KAWIN TERCATAT 15-07-1985 ISTRI WNI - - SUWADI WIDARTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARIADI SRI SUMARLINARMI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-11-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

HARIADIS.PD Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN