FORM SAFETY PATROL

PLANT : PUSRI VI SHIFT NIGHT SHIFT II

AREA : DERMAGA GRUP I/A
NAMA PETUGAS : RIFQIH AZIM TGL / JAM 25 NOVEMBER 2022 / 00.00 WIB

NO KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

PERALATAN K3 PK&KK MATERIAL TKL

PIHAK MATERIAL SDH

1 Apakah kondisi hosebox tidak korosi & isinya lengkap ? TIDAK HB DALAM KEADAAN KOSONG
MENGETAHUI

2 Apakah hidran tidak bocor ? YA

3 Apakah bagian-bagian eyewash berfungsi baik ? YA

Apakah rambu-rambu K3 terlihat dengan jelas dan cukup ?

4 YA

Apakah APAR diletakkan pada tempatnya ?

5 YA

HOUSEKEEPING

6 Apakah kebersihan area cukup baik ? YA

7 Tempat sampah bukan dari kemasan B3 (drum besi dan plastik) YA

8 Apakah kondisi jalan baik ? (tidak banjir, berlubang, berlumut) YA

Apakah peralatan kerja diletakkan pada tempatnya ? (kunci F, face

9 YA
shield, gas mask, dll)
KONDISI dan TINDAKAN TIDAK AMAN

10 Kondisi tangga, handrail, grating baik ? (tidak korosi) YA

Apakah kabel-kabel listrik dalam kondisi rapi ? (cable rack,

11 YA
sambungan, dll)

Apakah kondisi alat angkat angkut baik (isi sesuai kondisi lapangan --
12 YA
> bila ada forklift, lift, OTC, dll)

13 Apakah ada tumpahan, bocoran, ceceran bahan kimia / limbah b3? TIDAK

14 Apakah scaffold layak pakai dan telah diinspeksi ? YA

15 Apakah pekerja menggunakan APD yang sesuai dengan tingkat

resiko dan jenis pekerjaan ? YA
16 YA
Apakah pekerja tidak menggunakan HP pada area yang dilarang ?
Apakah pekerja tidak merokok di area tersebut (adanya puntung
17 YA
rokok,dll

*) coret yang tidak perlu