LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

1.1 Konsep Luka Bakar

1.1.1 Defenisi
Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di sebabkan kontak
dengan sumber panas seperti air, api, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar
akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit, tetapi juga pempengaruhi seluruh
system tubuh (Brunner& suddarth, 2016).
Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya
api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah. Saat
terjadi kontak dengan sumber panas (atau penyebab lainnya). Berlangsung reaksi
kimiawi yang menguras energi dari jaringan sehingga sel tereduksi dan mengalami
kerusakan (Moenadjat 2016).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kima, listrik dan radiasi. (Smeltzer,
suzana, 2012).
Untuk membantu mempermudah penilian dalam memberikan terapi dan perawatan,
luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab,kedalaman luka, dan keseriusan
luka (Brunner& suddarth, 2016), yakni :
1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar kaena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II
- Derajat II dangkal (superfecial)
 - Derajat II dalam (deep)
c. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Associotion menggolongkan luka bakar menjadi 3 kategori :
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor
4. Ukuran luas luka bakar
a. Rule of nine
- Kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Pahan kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiki : 18%
- Genital : 18%
b. Diagram
Penentu luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut :

Usia (Tahun)
Lokasi
0-1 1-4 5-9 10-15 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada & perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Pantat kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
 Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3
Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Tangan kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Paha kanan 5.5 6.5 8.5 8.5 9.5
Paha kiri 5.5 6.5 8.5 8.5 9.5
Tungkai bawah kanan 5 5 5.5 6 7
Tungkai bawah kiri 5 5 5.5 6 7
Kaki kanan 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Kaki kiri 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

1.1.2 Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui konduksi
atau radiasi elektromagnetik (Moenadjat 2016).
1. Fase akut
Pada fase ini problem yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur dan deformitas lainnya.
 1.1.3 WOC

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik petir

Bahan Kimia Termis

Luka Bakar
Bahan Kimia

Biologis Psikologis
Bahan Kimia Bahan Kimia

Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit Gangguan citra tubuh

Biologis Bahan Kimia Definisi pengetahuan
Anxietas
Kerusakan Mukosa Keracunan Gas

Oedema Laring CO mengikat HB

Penguapan Masalah keperawatan :

HB tidak mampu Risiko infeksi
Obstruksi jalan Kerusakan integritas
mengikat 02
nafas kulit
Peningkatan
Hipoxia Otak pembuluh darah
Gagal Nafas

Peningkatan
Ketidakefektifan
pembuluh darah
pola nafas

Ekstrakvasasi cairan
(H202, Elektrolit)

Tekanan onkotik
menurun

Hipovolemia &
Masalah keperawatan : Cairan intravascular hemokonsetrasi
Kekurangan volume cairan menurun
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Gangguan sirkulasi makro
 Gangguan perfusi Gangguan sirkulasi
organ penting

Gangguan perfusi
Gagal fungsi
hepar Daya tahan tubuh Imun
Laju metabolisme
meningkat
Pelepasan Katekolamin Hepar
Hipoxia hepatik

Glukogenolisis
Hambatan Gg. neurologi Neurologi
pertumbuhan
Ketidakeimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Penurunan curah Kebocoran kapiler Kardiovaskuler
jantung

1.1.4 Manifestasi Klinis

1. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5 -10 hari.
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
- Dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas
kulit normal
 Luka bakar derajar II ini dibedakan menjadi 2 yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh
- Peyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa, biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebase
mengalami kerusakan
- Tidak dijumpai bulae
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibandingkan kulit sekitar
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensai, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka
2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori :
a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
 - Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi
b. Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
c. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefenisikan oleh Trofino (2015) adalah :
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10% pada anak-anak
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan dan kaki
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
1.1.5 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Hb, Ht, leucosit, thrombosit, gular darah, elektrolit, kreatinin,
ureum, protein, albumin, hapusan luka, urine lengkap, AGD (bila diperlukan) dll.
2. Rontgen : foto thorax, dan lain-lain
3. EKG
4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak
1.1.6 Penatalaksanaan
1. Resusitasi Airway, Breathing, Circulation
a. Pernafasan : udara panas → mukosa rusak → oedem → obstruksi ; efek toksik
dari asap : HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi → bronkhokontriksi →
obstruksi → gagal nafas.
 b. Sirkulasi : Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dan intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN → gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan → Baxter.
4. Monitor urine dan CVP.
5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine).
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien dengan luka bakar
1.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah merupakan tahap yang sistematis dalam mengumpulkan
data tentang individu, keluarga, dan kelompok ( Carpenito & Moyet, 2017)
Dalam melakukan pengkajian pada klien data didapatkan dari klien, beserta
keluarga, catatan medis serta tenaga kesehatan lain.
1. Keluhan Utama
Pada keluhan utama dalam tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus tidak ada
terdapat kesenjangan data pada saat dilakukan pengkajian.
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e. Keadaan fisik disekitar luka bakar
 f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS
3. Riwayat penyakit dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang
merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis,
gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan Fisik dan psikososial
a. Aktifitas / istirahat : Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi : Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego : Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
d. Eliminasi Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis,
penurunan bising usus.
e. Makanan / cairan : Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah.
f. Neurosensori : Gejala : area batas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi,
afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang.
g. Nyeri / keamanan : Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; respon terhadap
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
 h. Pernafasan Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama Tanda :
serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi
5. Pemeriksaan Range of system (B1-B6)
1. Pre operatif
- B1 (Breath) Klien dengan luka bakar biasana menampakkan gejla
dispneu,nafas dangkal dan cepat, ronchi (-), wheezing (-), perkusi sonor,
taktil premittus tidak ada gerakan tertinggal.
- B2 (Blood) Biasanya menampakkan adanya peningkatan nadi, penurunan
tekanan darah (pre syok), perfusi dingin kering, suara jantung normal,
S1/S2 tunggal, perkusi pekak pada lapang paru kiri ICS 2-5, iktus kordis
ICS 4-5, balance cairan deficit.
- B3 (Brain) Klien Nampak lemah,biasanya mengalami penurunan
kesadaran, convulsion (-), pupil isokor, lateralisasi (-).
- B4 (Bladdder) Klien Nampak mengalmi penurunan nafsu makan dan
minum, distensi/retensi (-).
- B5 (Bowel) Klien nampak mengalami penurunan nafsu makan, bising
usus dan peristaltik usus menurun, perubahan pola BAB.
- B6 (Bone) Klien dengan luka bakar biasanya nampak kulit tidak utuh,letih
dan lesu, klien nampakbedrest, mengalami penurunan massa dan kekuatan
otot.
2. Intra operatif
- Breathing Konpensasi pada batang otak akan mengakibatkan 27 gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bias berupa Cheyne, Stokes atau Ataxia
breathing, bapas berbunyi stridor, rinchi, whezzing (kemungkinan karena
aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan
napas.
- Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS
(Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan Tekanan
Intrakranial (TIK).
 - Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah, nadi, perfusi
perifer, Hb.
- Bowel : Pada sistem gastrointestinal diperiksa: adanya dilatasi lambung,
tanda-tanda cairan bebas, dan periksa apakah pasien mengalamami
muntah selama operasi.
- Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas, kuantitas, warna,
kepekatan urine, untuk menilai intak dan output urine.
- Bone : Pada sistem musculoskeletal dinilai adanya tanda-tanda sianosis,
warna kuku, perdarahan.
3. Post Operatif
- Breathing : Pasien belum sadar dilakukan evaluasi seperti pola napas,
tanda-tanda obstruksi, pernapasan cuping hidung, frekuensi napas,
pergerakan rongga 28 dada: apakah simetris atau tidak, suara napas
tambahan: apakah tidak ada obstruksi total, udara napas yang keluar dari
hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi: adannya wheezing atau
ronchi.
- Blood : Pada sistem kardiovaskular dinilai takanan darah, nadi, perfusi
perifer, status hidrasi (hipotermi±syok) kadar Hb.
- Brain : Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS
(Glasgow Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan Tekanan
Intrakranial (TIK).
- Bladder : Pada sistem urogenetalis diperiksa kualitas, kuantitas, warna,
kepekatan urine, untuk menilai: apakah pasien masih dehidrasi.
- Bowel: Kaji apakah ada mual muntah, pasien masih di puasakan, kesulitan
menelan, adanya dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas, distensi
abdomen.
- Bone: Kaji balutan, posisi pasien, gelisah dan banyak gerak, kekuatan otot,
tanda-tanda sianosis, warna kuku, perdarahan post operasi, gangguan
neurologis: gerakan ekstremitas.
 6. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium : Hb, Ht, leucosit, thrombosit, gular darah, elektrolit, kreatinin,
ureum, protein, albumin, hapusan luka, urine lengkap, AGD (bila diperlukan)
dll.
2. Rontgen : foto thorax, dan lain-lain
3. EKG
4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pre operatif Diagnose keperawatan pada pasien luka bakar yang dapat muncul
pada pre operatif yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan dan infeksi pada luka bakar.
b. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan ascites yakni penumpukan
cairan pada abdomen.
c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehaatan, prosedur tindakan
infasiv (bedah) yang akan dilakukan.
2. Intra Operatif :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan reaksi kimia/sengatan listrik.
b. Resiko infeksi Faktor resiko : prosedur invasif
c. Resiko cedera Faktor resiko : prosedur invasive.
3. Post operatif :
a. Ketidakefektifan bersihannjalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret
di jalan nafas sekunder akibat pemasangan ETT
b. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh : Hipotermi Faktor resiko : obat yang
menyebabkan hipotermi, pakaiian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan,
prosedur invasive.
c. Resiko injury Faktor resiko: prosedur invasive
 1.2.3 Rencana tindakan keperawatan

Pre Operatif
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Nyeri akut berhubungan 1. Mampu mengontrol nyeri 1. Kaji tingkat nyeri, catat
1. dengan peradangan dan 2. Melaporkan bahwa nyeri intensitas, dan karakteristik
infeksi pada luka bakar berkurang nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman 2. Observasi reaksi non verbal
setelah nyeri berkurang dari ketidak nyamanan
3. Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri,
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan dan dorong pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi nafass dalam
5. Monitor tandatanda vital
pasien
6. beri pasien posisi yang
nyaman
2. Ketidakefeektifan 1. Menunjukkan frekuensi 1. Kaji frekuensi, irama, dan
bersihan jalan nafas nafas dalam rentang kedalaman pernafasan
berhubungan dengan normal dan tidak ada suara 2. Auskultasi bunyi nafas,
disfungsi neuromuscular nafas abnormal catat area penurunan aliran
2. Tanda-tanda vital dalam udara dan bunyi nafas
rentang normal tambahan
3. Atur dan pertahanka posisi
pasien yang nyaman
4. Observasi vital sign dan
keadaan umum pasien

3. Ansietas berhubungan 1. Klien mampu
dengan perubahan status mengidentifika si dan
kesehatan, prosedur mengungkapka n gejala
tindakan invasive (bedah) cemas
yang akan dilakukan 2. Vital sign dalam batas
normal
3. Ekspresi wajah, postur
tubuh, bahasa tubuh dan
tingkat ktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intra Operatif
No Diagnosa Keperawatan NOC
1. Kerusakan integritas 1. Integritas kulit yang baik 1. Observasi luka, lokasi,
kulitberhubungan dengan bisa dipertahankan.
reaksi zat kimia/radiasi 2. Tidak ada luka/lesi pada
kulit.
3. Perfusi jaringan baik.
4. Mampu melindungi
kulitdan mempertahank
an kelembaban.
5. Kolaborasi pemberin O2
sesuai indikasi dan
monitor
1. Kaji tingkat ansietas klien
2. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
3. Berikan informasi dan
jelaskan tentang prosedur
dan tindakan operasi yang
akan dilakukan
4. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
5. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksassi
6. ciptakan lingkungan yang
tenang
NIC
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi, tanda
tanda infeksi local.
2. Berikan posisi yang
mengurangi penekanan
pada luka kulit dan
perawatan alami
2. Resiko infeksi 1. klien terbebas dari resiko 1. Cuci tangan sebelum dan
infeksi. sesudah melakukan
2. menunjukkan tindakan operasi.
kemampuan untuk 2. Gunakan peralatan
mencegah timbulnya operasi yang steril.
infeksi. 3. Lakukan deesinfeksi pada
area operasi dan
sekitarnya.
4. Pertahankan lingkungan
aseptic selama tindakan
operasi.
5. Lakukan dressing setelah
operasi selesai
3. Resiko cedera 1. klien terbebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan
yang aman untuk pasien.
2. Hindarkan dari
lingkungan yang
berbahaya.
3. Atur posisi klien yang
aman.
4. Berikan kasa pada mata
klien.
5. Berikan alat operasi pad
operator menggunakan
tempat.
6. Menggunakan cauter
dengan benar.
7. Hindari tekanan pada
dada dan bagian tubuh
tertentu.
8. Jaga ekstremitas pasien
 tidak jatuh diluar meja
operasi.
9. Observasi vital sign dan
keadaaan umum pasien

Post Operatif
1. Ketidkefektifan bersihan 1. Menunjukka n jalan nafas 1. Auskultasi suara nafas
jalan nafas berhubungan yang paten/bersih. dan observasi keadaan
dengan akumulasi secret 2. Mampu mencegah faktor jalan nafas.
dijalan nafas sekunder yang dapat menghambat 2. Buka jalan nafas pasien,
akibat pemasangan ETT jalan nafas. gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu.
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalka dan
ventilasi.
4. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction.
5. Berikan terapi O2.
6. Anjurkan pasien untuk
istrirahat dan nafas dalam
setelah dilakukan
suction/kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
2. Resiko ketidakseimbanga 1. Suhu dalam batas normal 1. Monitor vital sign
n suhu tubu :Hipotermi yaitu 36-37 C° 2. Pantau dan laporkan
2. TTV dalam batas normal tanda gelaja hipotermi
bila Pasien tidak terjadi
3. Beri pengangat/pen galas
untuk menghangatka n
bila perlu
 4. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
3. Resiko injuri Klien terbebas dari 1. Sediakan lingkungan
cedera/injury yang aman untuk pasien
2. Hindarkan dari
lingkungan yang
berbahaya
3. Atur posisi klien yang
aman
4. Pasang pengaman tempat
tidur
5. Observasi vital sign dan
keadaan umum pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Baradero dkk. 2019. Keperawatan Perioperatif, Prinsip dan Praktik. EGC. Jakarta

Brunner & Suddarth.2016. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Moenadjat. 2016 Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2.ECG : Jakarta

Muttaqin A & Sari K. 2017. Asuhan Keperawatan Perioperatif, Konsep Proses dan Aplikatif.
Salemba Medika.

Nurarif, H. A & Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC NOC. Mediaction. Jogjakarta