MAKALAH MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI GESTASIONAL

Dosen Fasilitator : Ns. Desy Ayu Wardani, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

DISUSUN OLEH
Kelompok 9 :

Bunga Rawang Rosandy : 21011008

Sandika Agustia Putri : 21011048

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA
2023

i
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami panjatkan puji dan syukur kepada tuhan yang Maha Esa yang
senantiasa selalu memberikan Rahmat dan Karunia-Nya. Sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu guna memenuhi tugas kelompok untuk
mata kuliah Keperawatan Maternitas II dengan judul : “Asuhan Keperawatan Hipertensi
Gestasional“
Pada kesempatan ini kami igin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada dosen mata kuliah Keperawatan Maternitas II : Ns. Desy Ayu Wardani,
M.Kep.,Sp.Kep.Mat yang telah memberikan tugas terhadap kami.
Kami menyadari bahwa sepenuhnya makalah kami ini masih jauh dari kata
sempurna dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh
karena itu, kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukkan bahkan kritikan
yang dapat membagun dari berbagai pihak. Dan kami berharap semoga makalah kami
dapat memberikan manfaat bagi perkembangan dunia kesehatan.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii
BAB I............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN........................................................................................................................1
A. Latar belakang...................................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................................2
C. Manfaat.............................................................................................................................2
BAB II..........................................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................................3
A. Definisi..............................................................................................................................3
B. Etiologi..............................................................................................................................3
C. Manifestasi klinis..............................................................................................................3
D. Patofisiologi......................................................................................................................4
E. Pemeriksaan Diagnostic....................................................................................................4
F. Penatalaksanaan................................................................................................................5
G. Komplikasi........................................................................................................................5
BAB III.........................................................................................................................................6
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI..........................................................................6
A. Pengkajian.........................................................................................................................6
B. SDKI, SLKI, SIKI...........................................................................................................10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kehamilan adalah masa dimana terdapat janin didalam rahim seorang
perempuan. Masa kehamilan didahului oleh terjadinya pembuahan yaitu
bertemunya sperma laki-laki dengan sel telur yang dihasilkan oleh indung telur.
Kehamilan normal berlangsung selama 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9
bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester,
dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15
minggu (minggu ke-13 – ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (Minggu ke-28
hingga minggu ke-40) (Syaiful & Fatmawati, 2019).
Dalam menjalani masa kehamilan ini, ada beberapa kondisi yang dapat
mengancam keberlangsungan hidup ibu dan janin. Data dari World Health
Organization (WHO) ditemukan bahwa pada tahun 2015 Angka Kematian Ibu
(AKI) berjumlah sekitar 830 wanita di dunia yang meninggal setiap harinya
akibat dari komplikasi kehamilan dan melahirkan (WHO, 2016). Salah satu
kondisi yang dapat mengancam kehamilan yaitu hipertensi pada kehamilan.
Menurut data dari WHO (2014), sebanyak 14% dari keseluruhan kasus kematian
ibu hamil disebabkan oleh hipertensi pada kehamilan, di mana diperkirakan akan
mengalami peningkatan sekitar 29% pada tahun 2025.
Hipertensi pada kehamilan merupakan suatu penyakit yang ditandai
dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu pada wanita
yang sebelumnya normotensif (Junaidi, 2015). Hipertensi dalam kehamilan dapat
juga didefenisikan sebagai kenaikan tekanan sistolik sebesar 30 mmHg dan
tekanan diastolic sebesar 15 mmHg diatas nilai normal (Tooher et al, 2017).
Hipertensi adalah masalah medis yang sering kali muncul selama masa
kehamilan dan dapat

1
 menimbulkan terjadinya komplikasi pada 2-3% kehamilan. Factor penyebab
terjadinya hipertensi pada kehamilan belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa factor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya hipertensi kehamilan
yaitu usia, paritas, riwayat hipertensi, genetic, kelainan trofoblast, obesitas
(Cunningham, 2014).
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep dari penyakit hipertensi gestasional.
2. Untuk mengetahui pengkajian secara teori.
3. Untuk mengetahui dan merumuskan diagnosa keperawatan
4. Untuk mengetahui perumuskan intervensi keperawatan
C. Manfaat
1. Bagi Penulis
Diharapkan dapat mengaplikasiksan dan menambah wawasan ilmu
pengetahuan serta kemampuan penulis dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada ibu hamil dengan hipertensi gestasional yang telah
dipelajari.
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran untuk pengembangan ilmu
dalam penerapan asuhan keperawatan pada pada ibu hamil dengan hipertensi
gestasional.
3. Bagi Ibu Hamil
Diharapkan dengan pemberian asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan
hipertensi gestasional dapat meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hipertensi pada kehamilan adalah suatu kondisi dalam kehamilan dimana
tekanan darah sistol diatas 140 mmHg dan diastol diatas 90 mmHg, atau adanya
peningkatan tekanan sisstolik sebesar 30 mmHg atau lebih diatas nilai dasar yang
mana diukur dalam dua keadaan, minimal dalam jangka waktu 6 jam (Reeder
dkk, 2011).

B. Etiologi
Prawirohardjo (2013), menjelaskan penyebab hipertensi dalam kehamilan
belum diketahui secara jelas. Namun, ada beberapa faktor risiko yang
menyebabkan terjadinya hipertensi dan dikelompokkan dalam faktor risiko.
Beberapa faktor risiko sebagai berikut :
1. Primigravida, Primipaternitas
2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes
melitus, hidrops fetalis, bayi besar.
3. Umur
4. Riwayat keluarga pernah pre-eklamasia/ eklamsia
5. Peyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas

C. Manifestasi klinis
Jhonson (2014), menjelaskan beberapa manifestasi klinis dari hipertensi
dalam kehamilan adalah sebagai berikut :
1. Spasme pembuluh darah ibu serta sirkulasi dan nutrisi yang buruk dapat
mengakibatkan kelahiran dengan berat badan dan kelahiran premature
2. Mengalami hipertensi diberbagai level
3. Protein dalam urine berkisar dari +1 hingga +4

3
 4. Gejala neurologi seperti pandangan kabur, sakit kepala, dan hiper refleksia
mungkin akan terjadi
5. Berpotensi gagal hati

D. Patofisiologi
Pada ibu hamil normal plasenta menghasilkan progesteron yang
bertambah hal ini menyebabkan ekresi natrium lebih banyak karena progesteron
berfungsi sebagai diuretik ringan. Kehilangan natrium menyebabkan
penyempitan dari volume darah kompartemen vaskuler, pada kehamilan dengan
pre eklamsia menunjukkan adanya peningkatan resistensi perifer dan
vasokontriksi pada ruang vaskuler, bertambahnya protein serum (albumin dan
globulin) yang lolos dalam urine disebabkan oleh adanya lesi dalam glomerolus
ginjal sehingga terjadi oliguri karena menurunnya aliran darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerulus filtrat rate) kenaikan berat badan dan oedema
yang disebabkan penambahan cairan yang berlebihan dalam ruang intrestisial
mungkin berhubungan dengan adanya retensi air dan garam, terjadinya
pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke intertisial diikuti oleh adanya
kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum menambah ke oedem dan
menyebabkan volume darah berkurang, visikositas darah meningkat dan waktu
peredaran darah arteri menjadi lama. Prawirohardjo, (2013).

E. Pemeriksaan Diagnostic
1. Uji urine kemungkinan menunjukkan proteinuria, pengumpulan urin selama
24 jam untuk pembersihan kreatinin dan protein.
2. Fungsi hati : meningkatnya enzim hati ( meningkatnya alamine
aminotransferase atau meningkatnya aspartate)
3. Fungsi ginjal : profil kimia akan menunjukkan keratinin dan elektrolit
abnormal, karena gangguan fungsi ginjal.
4. Tes non tekanan dengan profil biofisik, USG seri dan tes tekanan kontraksi
untuk menentukan status janin.
5. Evaluasi aliran doppler darah untuk menentukan status janin dan ibu

4
F. Penatalaksanaan
Manuaba dkk (2013). Menjelaskan beberapa penatalaksanaan yang dapat
dilakukan pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan diantaranya :
1. Hipertensi Ringan
2. Hipertensi Berat
3. Hipertensi Kronis

G. Komplikasi
Purwaningsih & Fatmawati (2010) dan Mitayani (2011) menyebutkan
beberapa komplikasi yang mungkin terjadi akibat hipertensi dalam kehamilan
pada ibu dan janin.
1. Pada ibu : eklamsia, pre-eklamsia berat, solusio plasenta, kelainan ginjal,
perdarahan subkapsula hepar, kelainan pembekuan darah, sindrom HELLP
(hemolisis, elevated, liver, enzymes, dan low platellet count), ablasio retina.
2. Pada janin : terhambatnya pertumbuhan janin dalam uterus, kelainan
premature, asfiksia neonatorum, kematian dalam uterus, peningkatan angka
kematian dan kesakitan perinatal,

5
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. Pengkajian
1. Anamnesa
Pengkajian pada pasien dengan kasus hipertensi dalam kehamilan meliputi
a. Identitas ibu umum, seperti : nama, tempat tanggal lahir, umur,
pendidikan, suku, bangsa, agama, dan alamat rumah.
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya ibu akan mengalami sakit kepala didaerah frontal, terasa
sakit di ulu hati/nyeri epigastrium, bisa terjadi gangguan serebral, bisa
terjadi edema pada wajah dan ekstremitas, tengkuk terasa berat, dan
terjadi kenaikan berat badan1 kg/minggu.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya akan ditemukan riwayat kemungkinan ibu menderita
penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya. Kemungkinan ibu
mempunyai riwayat preeklamsia dan eklamsia pada kehamilan
terdahalu, biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas, ibu
mungkin pernah menderita gagal ginjal kronis.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat kehamilan dengan hipertensi
dalam keluarga
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan mengalami
kelemahan.
TD : Pada ibu hamil dengan hipertensi akan ditemukan
tekanan darah darah sistol diatas 140 mmHg dan diastol
diatas 90 mmHg.

6
Nadi : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi akan
ditemukan denyut nadi yang meningkat, bahkan pada
ibu yang mengalami eklampsia akan ditemukan nadi
yang semakin cepat.
Nafas : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi akan
ditemukan nafas pendek, dan pada ibu yang mengalami
eklampsia akan terdengar bunyi nafas yang berisik dan
ngorok.
Suhu : Ibu hamil yang mengalami hipertensi dalam kehamilan
biasanya tidak ada gangguan pada suhunya, tetapi jika
ibu hamil tersebut mengalami eklampsia maka akan
terjadi peningkatan suhu.
BB : Biasanya akan terjadi peningkatan berat badan lebih
dari 0,5 kg/minggu, dan pada ibu hamil yang
mengalami preeklampsia akan terjadi peningkatan BB
lebih dari 1 kg/minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1
bulan.
Kepala : Biasanya ibu hamil akan ditemukan kepala yang
berketombe dan kurang bersih dan pada ibu hamil
dengan hipertensi akan mengalami sakit kepala.
Wajah : Biasanya pada ibu hamil yang mengalami
preklampsia/eklampsia wajah tampak edema.
Mata : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan ditemukan
konjungtivasub anemis, dan bisa juga ditemukan edema
pada palvebra. Pada ibu hamil yang mengalami
preeklampsia atau eklampsia biasanya akan terjadi
gangguan penglihat yaitu penglihatan kabur.
Hidung : Biasanya pada ibu hamil tidak ditemukan gangguan.
Bibir : Biasanya akan ditemukan mukosa bibir lembab.

7
Mulut : Biasanya terjadi pembengkakan vaskuler pada gusi,
menyebabkan kondisi gusi menjadi hiperemik dan
lunak, sehingga gusi bisa mengalami pembengkakan
dan perdarahan.
Leher : Biasanya akan ditemukan pembesaran pada kelenjer
tiroid.
Thorax :
a. Paru-paru : Biasanya akan terjadi peningkatan respirasi, edema
paru dan napas pendek.
b. jantung : Pada ibu hamil biasanya akan terjadi palpitasi. jantung, pada ibu
yang mengalami hipertensi dalam kehamilan,khususnya pada ibu yang
mengalami preeklampsia beratakan terjadi dekompensasi jantung.
Payudara : Biasanya akan ditemukan payudara membesar, lebih
padat dan lebih keras, puting menonjol dan areola
menghitam dan membesar dari 3 cm menjadi 5 cm
sampai 6 cm, permukaan pembuluh darah menjadi lebih
terlihat.
Abdomen : Pada ibu hamil akan ditemukan umbilicus menonjol
keluar, danmembentuk suatu area berwarna gelap di
dimding abdomen, serta akan ditemukan linea alba dan
linea nigra. Pada ibu hamil dengan hipertensibiasanya
akan ditemukan nyeri pada daerah epigastrum, dan akan
terjadi anoreksia, mual dan muntah.
Pemeriksaan janin : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa terjadi bunnyi
jantung janin yang tidak teratur dan gerakan janin yang
melemah (Mitayani, 2011).
Ekstermitas : Pada ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan
bisa ditemukan edema pada kaki dan tangan juga pada
jari-jari.

8
 Sistem persarafan : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa ditemukan
hiper refleksia, klonus pada kaki
Genitourinaria : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan didapatkan
oliguria dan proteinuria, yaitu pada ibu hami dengan
preeklampsia (Reeder, 2011; Mitayani, 2011).
3. Pemeriksaan penunjang
Mitayani (2011), mengatakan beberapa pemeriksaan penunjang hipertensi
dalam kehamilan yang dapat dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
a) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr%)
b) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
c) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3
2) Urinalisis
Untuk menentukan apakah ibu hamil dengan hipertensi tersebut
mengalami proteinuria atau tidak. Biasanya pada ibu hipertensi ringan
tidak ditemukan protein dalam urin.
b. Radiologi
1) Ultrasonografi
Bisa ditemukan retardasi pertumbuhan janin intrauterus, pernapasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit
2) Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah
c. Data sosial ekonomi
Hipertensi pada ibu hamil biasanya lebih banyak terjadi pada wanita
dengan golongan ekonomi rendah, karena mereka kurang mengonsumsi
makanan yang mengandung protein dan juga melakukan perawatan
antenatal yang teratur.

9
 d. Data Psikologis
Biasanya ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan berada dalam
kondisi yang labil dan mudah marah, ibu merasa khawatir akan keadaan
dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut anaknya nanti
lahir cacat ataupun meninggal dunia, sehingga ia takut untuk melahirkan
(Prawihardjo, 2013).
B. SDKI, SLKI, SIKI
NO SDKI SLKI SIKI
.
1. Nyeri Akut Luaran Utama Intervensi Utama
b.d agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
fisiologis (hipertensi) intervensi keperawatan Tindakan :
d.d mengeluh nyeri, selama... maka Tingkat Observasi
tampak meringis, sulit Nyeri Menurun - Identifikasi lokasi,
tidur. Dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1) Keluhan nyeri frekuensi, kualititas,
(Menurun) intesitas nyeri
2) Frekuensi nadi - Identifikasi skala
(Menurun) nyeri
3) Tekanan darah - Identifikasi pengaruh
(Membaik) nyeri pada kualitas
hidup
Luaran Tambahan - Monitor efek
Setelah dilakukan samping penggunaan
intervensi keperawatan analgetik
selama... maka Kontrol
Nyeri Meningkat. Terapeutik
Dengan kriteria hasil : - Berikan teknik
1) Melaporkan nyeri nonfarmakologis
terkontrol untuk mengurangi

10
 (meningkat) rasa nyeri (mis.
2) Kemampuan TENS, hypnosis,
mengenali onset akupresur, terapi
nyeri (meningkat) musik, terapi pijat,
3) Kemampuan aroma terapi, teknik
mengenali imajinasi terbimbing,
penyebab nyeri terapi bermain)
(meningkat) - Kontrol lingkungan
4) Kemampuan yang memperberat
menggunakan rasa nyeri (mis. suhu
teknik non- ruangan,
farmakologis pencahayaan,
(meningkat) kebisingan)
5) Keluhan nyeri - Fasilitasi istirahat
(menurun) dan tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik

11
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Intervensi Pendukung
Aromaterapi
Observasi
- Identifikasi pilihan
aroma yang disukai
dan tidak disukai
- Identifikasi tingkat
nyeri, stres,
kecemasan, dan alam
perasaan sebelum
dan sesudah
aromaterapi
- Monitor
ketidaknyamanan
sebelum dan setelah
pemberian
- Monitor masalah
yang terjadi saat
pemberian
aromaterapi
- Monitor tanda-tanda

12
 vital sebelum dan
sesudah aromaterapi
Terapeutik
- Pilih minyak esensial
yang tepat sesuai
dengan indikasi
- Lakukan uji
kepekaan kulit
dengan uji tempel
(patch test) dengan
larutan 2% pada
daerah lipatan lengan
atau lipatan belakang
leher
- Berikan minyak
esensial dengan
metode yg tepat
Edukasi
- Ajarkan cara
menyimpan minyak
esensial dengan tepat
- Anjurkan
menggunakan
minyak esensial
secara bervariasi
- Anjurkan
menghindarkan
kemasan minyak
esensial dari

13
 jangkauan anak-anak
Kolaborasi
- Konsultasikan jenis
dan dosis minyak
esensial yang tepat
dan aman.

2. Penurunan Curah Luaran Utama Intervensi Utama

Jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung
d.b perubahan irama intervensi keperawatan Tindakan :
jantung d.d palpitasi selama... maka Curah Observasi
dan takikardi Jantung meningkat - Identifikasi
Dengan kriteria hasil : tanda/gejala primer
1) Kekuatan nadi penurunan curah
perifer (meningkat) jantung (meliputi
2) Palpitasi (menurun) dyspnea, kelelahan,
3) Takikardia edema, otropnea,
(menurun) paroxysmal nocturnal
4) Tekanan darah dyspnea, penigkatan
(membaik) CVP)
- Identifikasi
Luaran Tambahan tanda/gejala sekunder
Setelah dilakukan penurunan curah
intervensi keperawatan jantung (peningkatan
selama... maka Tingkat bpeningkatan berat
Keletihan menurun. badan, hepatomegaly,
Dengan kriteria hasil : distensi vena
1) Verbalisasi juguralis, palpitasi,
kepulihan energi batuk, kulit pucat)

14
 tenaga (meningkat) - Monitor tekanan
2) Kemampuan darah (termasuk
melakukan tekanan darah
aktivitas rutin ortostatik, jika perlu)
(meningkat) - Monitor intake dan
3) Verbalisasi lelah output cairan
(menurun)
4) Lesu (menurun) Terapeutik
- Posisikan pasien
semi-Fowler atau
Fowler dengan kaki
kebawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung
yang sesuai ( mis.
batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi
lemak)
- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi setres,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur

15
 intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian antiritma,
jika perlu
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

Intervensi Pendukung
Pemantauan tanda vital
Observasi
- Monitor tekanan
darah
- Monitor nadi
(frekuensi, kekuatan,
irama)
- Monitor pernafasan
(frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri
nadi
- Monitor tekanan nadi
(selisih TDS dan
TDD)
- Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik

16
 - Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
produser pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

3. Perfusi perifer tidak Luaran Utama Intervensi Utama

efektif Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
b.d peningkatan intervensi keperawatan Tindakan :
tekanan darah d.d selama... maka Perfusi Observasi
pengisian kapiler >3 Perifer Meningkat - Periksa sirkulasi
detik, akral teraba Dengan kriteria hasil : perifer (mis. Nadi
dingin 1) Kekuatan nadi perifer, edema,
perifer (meningkat) pengisian kapiler,
2) Warna kulit pucat warna, suhu)
(menurun) - Identifikasi faktor
3) Pengisian kapiler resiko gangguan
(membaik) sirkulasi (hipertensi)
4) Akral (membaik) - Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
Luaran Tambahan atau bengkak pada
Setelah dilakukan ekstremitas)
intervensi keperawatan
selama... maka Mobilitas Terapeutik

17
Fisik meningkat - Hindari pemasangan
Dengan kriteria hasil : infus/pengambilan
1) Pergerakan darah di area
ekstremitas keterbatasan perfusi
(meningkat) - Hindari pengukuran
2) Kekuatan otot tekanan darah pada
(meningkat) ekstremitas dengan
3) Rentang gerak keterbatasan perfusi
ROM (meningkat) - Hindari penekanan
4) Kelemahan fisik dan pemasangan
(menurun) tourniquet pada
daerah yang cedera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan
kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi

Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan berolahraga
rutin
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurunan
kolestrol, jika perlu
- Anjurkan minum

18
 obat pengontrol obat
tekanan darah secara
teratur
- Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

Intervensi Pendukung
Pemantauan tanda vital
Observasi
- Monitor tekanan
darah
- Monitor nadi
(frekuensi, kekuatan,
irama)
- Monitor pernafasan
(frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri
nadi
- Monitor tekanan nadi
(selisih TDS dan
TDD)
- Identifikasi penyebab

19
 perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
produser pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
4. Gangguan pola tidur Luaran Utama Intervensi Utama
b.d kurang kontrol tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
d.d mengeluh sulit intervensi keperawatan Tindakan :
tidur, mengeluh selama... maka Pola Tidur Observasi
istirahat tidak cukup. membaik. - Identifikasi pola
Dengan kriteria hasil : aktivitas tidur
1) Keluhan kesulitan - Identifikasi faktor
tidur (menurun) pengganggu tidur
2) Keluhan istirahat - Identifikasi makanan
tidak cukup dan minuman yang
(menurun) mengganggu tidur
- Identifikasi obat tidur
Luaran Tambahan yang dikonsumsi
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan Terapeutik
selama... maka Status - Modifikasi
Kenyamanan meningkat. lingkungan

20
Dengan kriteria hasil : - Batasi waktu tidur
1) Keluhan tidak siang, jika perlu
nyaman (menurun) - Fasilitasi
2) Gelisah (menurun) menghilangkan stres
3) Keluhan sulit tidur sebelum tidur
(menurun) - Tetapkan jadwal
4) Pola tidur tidur rutin
(membaik) - Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga

Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi

21
 terhadap gangguan
pola tidur

Intervensi Pendukung
Manajemen lingkungan
Observasi
- Identifikasi
keamanan dan
kenyamanan
lingkungan
Terapeutik
- Atur suhu lingkungan
yang sesuai
- Sediakan ruang
berjalan yang cukup
dan aman
- Sediakan tempat
tidur dan lingkungan
yang bersih dan
nyaman
- Sediakan pewangi
ruangan, jika perlu
- Hindari paparan
langsung dengan
cahaya matahari atau
cahaya yang tidak
perlu
- Izinkan keluarga
untuk tinggal
mendampingi pasien

22
 - Berikan bel/alat
komunikasi untuk
memanggil perawat
Edukasi
- Jelaskan cara
membuat lingkungan
rumah yang aman
- Jelaskan cara
menghadapi bahaya
kebakaran
- Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung
tentang upaya
pencegahan infeksi
5. Intoleransi Aktivitas Luaran Utama Intervensi Utama
b.d kelemahan d.d Setelah dilakukan Manajemen Energi
mengeluh lelah, merasa intervensi keperawatan Tindakan
lemah selama... maka Toleransi Observasi :
Aktivitas meningkat - Identifikasi gangguan
Dengan kriteria hasil : fungsi tubuh yang
1) Perasaan lemah mengakibatkan
(menurun) kelelahan
2) Keluhan lelah - Monitor kelelahan
(menurun) fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam
Luaran Tambahan tidur
Setelah dilakukan - Monitor lokasi dan
intervensi keperawatan ketidaknyamanan
selama... maka Tingkat selama melakukan
Keletihan menurun

23
Dengan kriteria hasil : aktivitas
1) Kemampuan
melakukan Terapeutik :
aktivitas rutin - Sediakan lingkungan
(meningkat) nyaman dan rendah
2) Verbalisasi lelah stimulus (mis.
(menurun) cahaya, suara,
3) Lesu (menurun) kunjungan)
- Lakukan latihan
rentang gerak pasif
atau aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika
tidsk dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi

24
 koping untuk
mengurangi
kelelahan

Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Intervensi Pendukung
Pemberian Obat
Observasi
- Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi dan
kontraindikasi obat.
- Verifikasi order obat
sesuai indikasi
- Periksa tanggal
kadaluwarsa obat
- monitor efek
terapeutik obat
- monitor efek
samping, toksisitas,
dan interaksi obat
Terapeutik
- perhatikan prosedur
pemberian obat yg
aman dan akurat

25
 - lakukan prinsip enam
benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
- perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika,
antibiotik
- hindari pemberian
obat yang tidak diberi
label dengan benar
- buang obat yang
tidak terpakai atau
kadaluwarsa
- dokumentasikan
pemberian obat dan
respon terhadap obat

Edukasi
- Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, efek
samping sebelum
pemberian
- Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektifitas obat

26
6. Ansietas Luaran Utama Intervensi Utama
b.d ancaman terhadap Setelah dilakukan Reduksi Anseitas
kematian, kekhawatiran intervensi keperawatan Tindakan
mengalami kegagalan, selama... maka Tingkat Obervasi
kurang terpapar Ansietas menurun - Identifikasi saat
informasi d.d merasa Dengan kriteria hasil : tingkat ansietas
khawatir dengan akibat 1) Verbalisasi berubah (mis.
dari kondisi yang khawatir akibat kondisi, waktu,
dihadapi, tampak kondisi yang stresor)
gelisah, sulit tidur, dihadapi (menurun) - Identifikasi
tekanan darah 2) Perilaku gelisah kemampuan
meningkat. (menurun) mengambil
3) Pola tidur keputusan
(membaik) - Monitor tanda-tanda
4) Tekanan darah anisetas (verbal dan
(membaik) nonverbal)

Luaran Tambahan Terapeutik

Setelah dilakukan - Ciptakan suasana
intervensi keperawatan terapeutik untuk
selama... maka Dukungan menumbuhkan
Sosial meningkat kepercayaan
Dengan kriteria hasil : - Temani pasien untuk
1) Kemampuan mengurangi
meminta bantuan kecemasan, jika
pada orang lain memungkinkan
(meningkat) - Pahami situasi yang
2) Bantuan yang membuat ansietas
ditawarkan orang dengarkan denhan
lain (meningkat) penuh perhatian

27
3) Dukungan emosi - Gunakan pendekatan
yang disediakan yang tenang dan
oleh orang lain meyakinkan
(meningkat) - Motivasi
mengidentifikasikan
situasi yang memicu
kecemasan

Edukasi
- Jelaslkan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
- Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat

28
 antlansietas, jika
perlu

Intervensi Pendukung
Konseling
Observasi
- Identifikasi
kemampuan dan beri
penguatan
- Identifikasi perilaku
keluarga yang
mempengaruhi
pasien

Terapeutik
- Bina hubungan
terapeutik
berdasarkan rasa
percaya dan
penghargaan
- Berikan empati,
kehangatan, dan
kejujuran
- Tetapkan tujuan dan
lama hubungan
konseling
- Berikan privasi dan
pertahankan
kerahasiaan
- berikan penguatan

29
 terhadap
keterampilan baru
- fasilitasi untuk
identifikasi masalah

Edukasi
- anjurkan
mengekspresikan
perasaan
- anjurkan membuat
alternatif
penyelesaian masalah
- anjurkan
pengembangan
keterampilan baru,
jika perlu
- anjurkan mengganti
kebiasaan maladaptif
dengan adaptif
- anjurkan untuk
menunda
pengambilan
keputusan saat stres.

7 Defisit Pengetahuan Luaran Utama Intervensi Utama

b.d gangguan fungsi Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan
kognitif, kekeliruan intervensi keperawatan Tindakan :
mmengikuti anjuran, selama... maka Tingkat Observasi
ketidaktahuan Pengetahuan Meningkat - Identifikasi kesiapan
menemukan sumber Dengan kriteria hasil : dan kemampuan

30
informasi d.d 1) Perilaku sesuai menerima informasi.
menanyakan masalah anjuran (membaik) - Identifikasi faktor-
yang dihadapi, 2) Kemampuan faktor yang dapat
menunjukkan perilaku menggambarkan meningkatkan dan
tidak sesuai anjuran, pengalaman menurunkan motivasi
menunjukkan persepsi sebelumnya perilaku hidup sehat.
yang keliru terhadap (membaik) Terapeutik
masalah. 3) Pertanyaan tentang - Sediakan materi dan
masalah yang media pendidikan
dihadapi kesehatan
(membaik) - Jadwalkan
4) Persepsi yang pendidikan kesehatan
keliru terhadap sesuai kesepakatan
masalah (membaik) - Berikan kesempatan
untuk bertanya
Luaran Tambahan Edukasi
Setelah dilakukan - Jelaskan faktor resiko
intervensi keperawatan yang dapat
selama... maka Proses mempengaruhi
Informasi Membaik kesehatan.
Dengan kriteria hasil : - Ajarkan perilaku
1) Memahami kalimat hidup bersih dan
(membaik) sehat.
2) Memahami cerita - Ajarkan strategi yang
(membaik) dapat digunakan
3) Proses piker logis untuk meningkatkan
(membaik) perilaku hidup bersih
4) Menjelaskan dan sehat.
perbedaan dua item
(membaik) Intervensi Pendukung

31
 Edukasi Pengukuran
Tekanan Darah
Observasi
- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
- Dokumentasikan
ukuran tekanan darah
yang didapat

Edukasi
- Anjurkan beristiahat
5 menit sebelum
mengukur tekanan
darah
- Anjurkan tidak
merokok atau minum
kafein setidaknya 30
menit
- Ajarkan memilih

32
 posisi pengukuran
(mis. berbaring atau
duduk)
- Ajarkan memasang
manset di lengan atas
- Ajarkan
mengembangkan
manset
- Ajarkan
mengempiskan
manset (tidak lebih
cepat dari 2 sampai 3
mmHg/detik)
- Ajarkan cara
menentukan tekanan
darah sistolik dan
diastolik
- Informasikan hasil
pengukuran tekanan
darah

33