FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DENNY MATULESSY, S.Kep 1 Nama Ns. VRENISCA METIARY, S.Kep
2 NIP 19820713 200212 1 003 2 NIP 19821229 200812 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*) KUANTITAS / KUALITAS /
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1. individu
0.0025 1.8 720 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2. keluarga 0.0033 2.376 720 Tindakan 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3. masyarakat
0.504 720 Tindakan 100 12 Bulan -
0.0007
Memberikan konsultasi data pengkajian
4. keperawatan dasar/lanjut 0.0018 1.296 720 Tindakan 100 12 Bulan -
5. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan -
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
6. masalah keperawatan
1.584 720 Tindakan 100 12 Bulan -
0.0022
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
7. individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.002
1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan -

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

8. keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.72 720 Dokumen 100 12 Bulan -
0.001

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

9. pemberian asuhan keperawatan
0.002 1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10. kompleks pada area medikal bedah 0.28 100 Tindakan 100 12 Bulan -
0.0028

JAKARTA, 01 Januari 2020

 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DENNY MATULESSY, S.Kep Ns. VRENISCA METIARY, S.Kep

NIP. 19820713 200212 1 003 NIP. 19821229 200812 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kual / CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 1.80 720 Laporan 100 12 Bulan - 1.75 700 Laporan 83 12 Bulan - 256.22 85.41
individu
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
keluarga 2.38 720 Tindakan 100 12 Bulan - 2.31 700 Tindakan 85 12 Bulan - 258.22 86.07

3. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

masyarakat
0.50 720 Tindakan 100 12 Bulan - 0.50 720 Tindakan 87 12 Bulan - 263.00 87.67

4. Memberikan konsultasi data pengkajian 1.30 720 Tindakan 100 12 Bulan - 1.26 700 Tindakan 84 12 Bulan - 257.22 85.74
keperawatan dasar/lanjut
5. Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan - 1.40 700 Tindakan 83 12 Bulan - 256.22 85.41
6. Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan 1.58 720 Tindakan 100 12 Bulan - 1.54 700 Tindakan 83 12 Bulan - 256.22 85.41
masalah keperawatan
7. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan - 1.40 700 Tindakan 83 12 Bulan - 256.22 85.41
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
8. keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.72 720 Dokumen 100 12 Bulan - 0.70 700 Dokumen 86 12 Bulan - 259.22 86.41
9. Melakukan komunikasi terapeutik dalam 1.44 720 Tindakan 100 12 Bulan - 1.40 700 Tindakan 83 12 Bulan - 256.22 85.41
pemberian asuhan keperawatan
10. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks pada area medikal bedah 1.44 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0.20 100 Tindakan 86 12 Bulan - 262.00 87.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 TAMBAHAN

2 KREATIVITAS

85.88
Nilai Capaian SKP
(Baik)

JAKARTA , 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

DENNY MATULESSY, S.Kep

NIP. 19820713 200212 1 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
85.88 x 60% 51.53

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

5. Kerjasama 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

Tanggal, ………………….
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

83.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKEMAS RIMBO BUJANG II BULAN : : 1 Januari 2020 - 31 Desember 2020

YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Ns. VRENISCA METIARY, S.Kep

b.      N I P 19821229 200812 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2020
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a DENNY MATULESSY, S.Kep

b.      N I P 19820713 200212 1 003

DENNY MATULESSY, S.Kep
NIP. 19820713 200212 1 003
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a.      N a m a MASKAT KAMINTO, S.Kep
Ns. VRENISCA METIARY, S.Kep
NIP. 19821229 200812 2 002
b.      N I P 19641214 198711 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVa

11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

MASKAT KAMINTO, S.Kep

NIP. 19641214 198711 1 001