PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda tangan
dibawah ini

Nama :drg.Norlia Restihani, SW

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Bojong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M. Cecep Suhendy, SKM

Jabatan : Plt. Subkor Kesling Kesja
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 0
2. Vial terbuka/terpakai 7
3. Vial kosong 136
4. Vial Kadaluarsa 0
5. Dropper rusak 0
6. Droper terpakai 143

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(M. Cecep Suhendy, SKM) (drg.Norlia Restihani,SW)

Plt. Subkor Kesling Kesja Kepala Puskesmas
Pengirim
(Rizka Afri Wahyuni)
Sanitarian

DOKUMENTASI