LAPORAN TRIWULAN P2K3 Logo

Perusahaan
PERUSAHAAN
Alamat Perusahaan

Nomor : …………. ………………, hari, bulan, tahun

Perihal : Laporan Kegiatan P2K3
Periode : ………

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Riau
Jl. Pepaya No. 57-59 Kel. Jatirejo
Kec. Sukajadi, Kota Pekanbaru, Riau 28121

Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan P2K3 nama perusahaan , periode bulan – bulan
tahun, sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ………………………… (* Sesuai dengan yang terdaftar di https://wajiblapor.kemnaker.go.id/)

Jenis Usaha : …………………………
Alamat Kantor : …………………………
…………………………
Alamat Lokasi Usaha : …………………………
…………………………
Luas Area Usaha : …………………………
Kapasitas/Produksi Usaha : ………………….
Telp. : …………………………
Web : …………………………
Email : …………………………

A. DATA UMUM

1. Jumlah Tenaga Kerja : ................ orang (data per hari, bulan, tahun )
WNA
Laki-laki : ………………………………. Orang
Wanita : ………………………………. Orang

WNI
Laki-laki : ………………………………. Orang
Wanita : ………………………………. Orang

Pegawai Tetap : ………………………………. Orang

Pegawai Outsourcing : ………………………………. Orang/Tidak ada
Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ………………………………. Orang
2. Jumlah Kecelakaan Kerja :
Di Tempat Kerja : .................... kasus
Yang di Laporkan Ke Disnakertrans Provinsi Riau : .................... kasus

3. Jumlah Hari kerja yang hilang : ....................... ( terbilang ) hari

(Pekerja Yang Tidak Masuk Kerja Karena Kecelakaan Kerja)

4. Jumlah Jam Kerja (gross) : ........................... ( terbilang ) jam kerja

Total Jam Kerja = Jumlah Tenaga Kerja X Jam Kerja

5. Jumlah Jam Kerja Tanpa (netto) : .................... (bulan / tahun)

6. Tingkat Keseringan Kecelakaan :

( Accident Frequency Rate : AFR )

AFR : Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

Di Dalam Pabrik : ……………………….. orang

Di Luar Pabrik : ……………………….. orang

*) Jumlah jam kerja tanpa kehilangan hari kerja dihitung berdasarkan kejadian kecelakaan di
dalam pabrik tanpa kehilangan hari kerja lebih dari 2 hari secara berturut-turut.

7. Tingkat Keparahan :
( Accident Severity Rate = ASR )

ASR = Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

Di Dalam Pabrik : ……………………….. orang

Di Luar Pabrik : ……………………….. orang
 B. DATA P2K3
SK Pengesahan : ……………………… (dilampirkan)
Struktur Kepengurusan : …………………….. (dilampirkan)
Sertifikat; Lisensi AK3U : ……………………… (dilampirkan)

C. LAPORAN KEGIATAN P2K3 ORGANISASI >>> (terlampir)

D. LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGUANGAN PENYALAHGUNAAN DAN
PEREDARAN GELAP NARKOTIKA , PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DI TEMPAT KERJA
>>> (terlampir)
E. LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN HIV/AIDS DI TEMPAT KERJA >>>
(terlampir)
F. LAPORAN KEGIATAN AHLI K3 >>> (terlampir)
A. Data Umum
B. Data Ahli K3
-. Sertifikat Ahli K3 : dilampirkan
-. SKP Ahli K3 : dilampirkan
-. Pelatihan Yang Telah di Ikuti : dilampirkan

G. HAMBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

H. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Data diatas benar adanya sesuai yang terdaftar di https://wajiblapor.kemnaker.go.id/ dan

kondisi riil yang ada dilapangan. Jika terjadi manipulasi data, kami siap mempertanggungjawabkan
dan diberi sangsi dan hukuman sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua P2K3

CAP
PERUSAHAAN
Nama
Jabatan