SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dewi Rafiyanti

NIK : 3174015804720001
Alamat Rumah : Jl..Pondok Jingga Mas II Blok F3 No. 10 Rt. 006 Rw. 013
Jakasetia, Bekasi Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Sertifikat Tanah yang menjadi milik saya hilang
dan telah dicari namun sampai dengan saat ini tidak diketemukan. Sebagai data pendukung,
bersama ini saya lampirkan Surat Tanda Laporan Kehilangan dari Kepolisian.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapa pun dan
pihak mana pun, serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sehingga saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku apabila telah
memberikan keterangan palsu.

Bekasi,
Yang membuat pernyataan,

Dewi Rafiyanti