SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM DIPLOMA 3 DAN SARJANA (D3-S1) - SEMA D3 & S1
GELOMBANG 2 TAHUN 2023
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

Pada hari ini ……………...   tanggal ……......... bulan ……………..... 2023,   yang bertanda
tangan di bawah ini:
 
Nama : Muhammad Rafli Saifulloh
Nomor Formulir : 810231201023
Tempat, tanggal lahir : Karawang, 18 Maret 2005
Asal Sekolah : SMKS TI MUHAMMADIYAH CIKAMPEK
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0057048695
Alamat rumah : perum pangulah permai Blok A9 No. 9 RT/RW.
02/09 pangulah selatan Kec. Kotabaru, Kab.
Karawang, Prop. Jawa Barat
No Handphone : 08567494342
     
DATA PESERTA UTBK-SNBT
Nama Peserta : Muhammad Rafli Saifulloh
Nomor Peserta : 233310170058
NISN : 0057048695
NPSN : 20237408
     
Dengan ini menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran
adalah benar. Apabila dikemudian hari bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas
Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

      Dinyatakan di : …………………………

      Pada tanggal  : …………………………

      Yang menyatakan,
      Peserta SEMA UPNVJ
 
 
 
 
    Materai Rp. 10.000,-
 
 
      Muhammad Rafli Saifulloh