MAJELIS PERMUSYAWARATAN KELAS

FORUM MPK NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Sekretariat: Jl. Raya Gunungputri No 91 Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat 16961
Instagram: @mpknasional | Email: forummpknasional@gmail.com

SURAT KESANGGUPAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Asal sekolah :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menjadi pengurus Forum MPK Nasional Periode 2023/2024.
2. Bersedia mematuhi seluruh peraturan baik yang tercatat dalam AD/ART organisasi,
kode etik, dll.
3. Berusaha semaksimal mungkin untuk turut berkontribusi demi kemajuan Forum MPK
Nasional serta menjaga nama baik organisasi.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran diri serta kemauan bergabung
dalam Forum MPK Nasional tanpa unsur paksaan sedikitpun. Apabila dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang
berlaku.

………, ………………… 2023

Pembuat Pernyataan,

Ttd
materai

(Nama Lengkap)