Anda di halaman 1dari 3

o

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS IV KOTO
Jl. Raya Bukittinggi – Lubuk Basung KM.10 Guguak Randah Telp (0752)7444116
DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS IV KOTO
Jl. Raya Bukittinggi – Lubuk Basung KM.10 Guguak Randah Telp (0752)7444116

KARTU IMUNISASI ANAK SEKOLAH

foto

NAMA :

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

NAMA ORANG TUA :

ALAMAT SEKOLAH : SD N ...

Kec. IV KOTO Kab. Agam


Imunisasi Murid Tgl Alasan Paraf dan Ket
No yang Kelas diberikan tidak Nama
diberikan diberikan Petugas

1 CAMPAK

2 DT

3 Td

4 Td

Diketahui
Kepala Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai