KUISIONER

KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar
NAMA :
UMUR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
No Indikator proses NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

ANAK 40 BULAN
1 Presentasi/keahlian Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak 1 Anak bisa bermain dan menendang bola

kecil
3 Menerangkan tujuan Ya / Tidak
kelas 2 Anak bisa melepas pakaiannya sendiri
4 Memberikan pujian Ya / Tidak 3 Anak bisa membantu memungut mainannya
sendiri
5 Berbicara Ya / Tidak
menghadap peserta 4 Anak bisa mencoret-coret pensil pada kertas
6 Kecepatan Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
Kejelasan presentasi 1.Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya /

Tidak
1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas
2.Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita
2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas
ini tepat? Ya / Tidak
3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas 3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu
4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas balita ini? Kader / Kepala desa
5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas 4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat
memudahkan bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh
6 PHBS Jelas/Kurang jelas
anak? Ya / Tidak
7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas
PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT
1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

a. Ya b. Tidak
2. APAKAH WAKTU PENYELENGGARAAN KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI TEPAT?
a. Ya b. Tidak
3. DARIMANA BAPAK/IBU MENGETAHUI KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI?
a. Kader posyandu b. Kepala Desa
4. APAKAH DENGAN BUKU KIA (buku pink) DAPAT MEMUDAHKAN BAPAK/IBU DALAM MERAWAT DAN
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.
NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

ANAK 16 BULAN (1,4 tahun)
1 Bayi bisa menggenggam erat pensil
2 Bayi bisa memasukan benda ke mulut
3 Bayi senang diajak bermain “CILUKBA”
4 Bayi bereaksi terhadap suara yang

didengar
PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK 24 BULAN (2 tahun)
1 Anak bisa memungut benda kecil
2 Anak bisa memegang cangkir sendiri
3 Anak bisa berdiri sendiri tanpa

berpegangan selama 30 detik
4 Anak bisa menyebut 3-5 kata

PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

1 Bayi bisa menggenggam erat pensil
2 Bayi bisa memasukan benda ke mulut
3 Bayi senang diajak bermain “CILUKBA”
4 Bayi bereaksi terhadap suara yang

didengar
PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK 7 BULAN
1 Bayi bisa mengangkat kepala secara

mandiri
2 Bayi bisa menggenggam mainan kecil
3 Bayi mengeluarkan suara gembira bernada

tinggi atau memekik
4 Bayi bisa mengamati tangannya sendiri

PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
b. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri
2 Anak bisa bermain dan menendang bola

kecil
3 Anak bisa bicara dengan baik,

menggunakan 2 kata
PUSKESMAS WATSIN
4 Anak bisa makan nasi sendiri tanpa banyak

tumpah
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK 7 BULAN
PUSKESMAS WATSIN
1 Bayi bisa mengangkat kepala secara

mandiri
2 Bayi bisa menggenggam mainan kecil
3 Bayi mengeluarkan suara gembira bernada

tinggi atau memekik
4 Bayi bisa mengamati tangannya sendiri
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK 36 BULAN (3 tahun)
PUSKESMAS WATSIN

kecil

menggunakan 2 kata

tumpah
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
PUSKESMAS WATSIN
a. Ya b. Tidak
5.

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri,

belajar makan minum sendiri

menggunakan 2 kata
4 Anak bisa berdiri sendiri tanpa pegangan
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
PUSKESMAS WATSIN

MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri,

belajar makan minum sendiri

menggunakan 2 kata
4 Anak bisa berdiri sendiri tanpa pegangan
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT
PUSKESMAS WATSIN

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.


kecil

menggunakan 2 kata

tumpah
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
PUSKESMAS WATSIN
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.


kecil

menggunakan 2 kata

tumpah
NAMA :
UMUR :
PUSKESMAS WATSIN
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK 9 BULAN)
1 Bayi bisa duduk secara mandiri
2 Bayi bisa merangkak meraih mainan atau

mendekati seseorang
3 Bayi bisa bersuara tanpa arti
4 Bayi bisa mencari benda/mainan yang

dijatuhkan
PUSKESMAS WATSIN
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT : NGAT

a. Ya b. Tidak
c. Ya b. Tidak
MENGASUH ANAK?
a. Ya b. Tidak
5.

ANAK BULAN

kecil

menggunakan 2 kata

tumpah

KUISIONER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUISIONER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUISIONER EVALUASI KEGIATAN

No Indikator proses NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak 1 Anak bisa bermain dan menendang bola

7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

Kejelasan presentasi 1.Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya /

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Bayi bisa menggenggam erat pensil

2 Bayi bisa memasukan benda ke mulut

3 Bayi senang diajak bermain “CILUKBA”

4 Bayi bereaksi terhadap suara yang

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa memungut benda kecil

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri

3 Anak bisa berdiri sendiri tanpa

4 Anak bisa menyebut 3-5 kata

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Bayi bisa menggenggam erat pensil

2 Bayi bisa memasukan benda ke mulut

3 Bayi senang diajak bermain “CILUKBA”

4 Bayi bereaksi terhadap suara yang

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Bayi bisa mengangkat kepala secara

2 Bayi bisa menggenggam mainan kecil

3 Bayi mengeluarkan suara gembira bernada

4 Bayi bisa mengamati tangannya sendiri

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri

2 Anak bisa bermain dan menendang bola

3 Anak bisa bicara dengan baik,

4 Anak bisa makan nasi sendiri tanpa banyak

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Bayi bisa mengangkat kepala secara

2 Bayi bisa menggenggam mainan kecil

3 Bayi mengeluarkan suara gembira bernada

4 Bayi bisa mengamati tangannya sendiri

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri

2 Anak bisa bermain dan menendang bola

3 Anak bisa bicara dengan baik,

4 Anak bisa makan nasi sendiri tanpa banyak

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa memungut benda kecil

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri,

3 Anak bisa bicara dengan baik,

4 Anak bisa berdiri sendiri tanpa pegangan

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

3. DARIMANA BAPAK/IBU MENGETAHUI KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa memungut benda kecil

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri,

3 Anak bisa bicara dengan baik,

4 Anak bisa berdiri sendiri tanpa pegangan

1. APAKAH KEGIATAN KELAS IBU BALITA INI BERMANFAAT?

NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN UNTUK YA TIDAK

1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri

2 Anak bisa bermain dan menendang bola