PERNYATAAN/ PERAWATAN KESEHATAN

PASIEN JAMPERSAL

RTK/PUSKESMAS :
NO.RM :
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
JENIS PELAYANAN :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :
KEADAAN IBU SAAT KELUAR :
RINCIAN BIAYA : Biaya Pertolongan Persalinan Rp. 500.000
Perawatan Post Partum Rp. 125.000
Rp.

Bulagi, 2020
Bidan Koordinator
Puskesmas Bulagi

Ayutrisnawati Likak,A.Md.Keb
Nip.19910604 2017 04 2
003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR telah menerima Jasa Pertolongan Persalinan / Perawatan
di Rumah Tunggu Kelahiran Puskesmas Bulagi pada tanggal s/d
2020.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bulagi, 2020
Rumah Tunggu Kelahiran
Puskesmas Bulagi

_____________________________
pasien