PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II
Alamat : Jl. Raya Dr. Ir. Soekarno Pejeng Telp.(0361)981847
Email : kesmas.tampaksiring2@gmail.com Web.Kesmas-ts2.blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

NOMOR : 440/055/PUSK/I/2022

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PADA UNIT PELAKSANAAN TEKNIS DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II,

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan medis

wajib diselenggarakan pengelolaan rekam medis;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Tampaksiring II tentang Pengelolaan Rekam Medis
pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Tampaksiring II;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2.
Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
5.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193);
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
8. Kota;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9.
Peraturan Bupati Gianyar Nomor 50 Tahun 2019
Tentang Sistem Organisasi Tata Kerja Dinas
 Kesehatan Kabupaten Gianyar.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah

Pusat Kesehatan Masyarakat Tampaksiring II Tentang
Pengelolaan Rekam Medis pada Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Tampaksiring II.

KESATU : UPTD Puskesmas Tampaksiring II menyelenggarakan

pengelolaan rekam medis.

KEDUA : Pengelolaan rekam medis yang disekenggarakan pada

diktum kedua sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

KETIGA : Pada saat Keputusan ini berlaku, maka Keputusan

Kepala Unit Pelaksana Teknis Kesehatan Masyarakat
Tampaksiring II Nomor : 440/055/PUSK/2021
Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Tampaksiring II Tahun 2020, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Gianyar
Pada tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR : 440/055/PUSK/I/2022
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS PADA UNIT PELAKSANAAN TEKNIS
DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

AKSES REKAM MEDIS

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan

identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien:

No. Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Tampaksiring II

Dokter
1. Medis
Dokter Gigi
Bidan
2. Paramedis
Perawat
Apoteker
3. Farmasi
Asisten Apoteker
4. Kesehatan Masyarakat Promosi Kesehatan
5. Gizi Nutrisionis
6. Laboratorium Analis

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TAMPAKSIRING II
 NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR 440/055/PUSK/I/ 2022
TENTANG ISI REKAM MEDIS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

ISI REKAM MEDIS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

Pada UPTD Puskesmas Tampaksiring II terdapat 2 jenis isi rekam medis yaitu
eRM (elektronik Rekam Medis) dan dokumen Rekam Medis. Adapun perbedaan
isi dari eRM dan dokumen Rekam Medis adalah sebagai berikut:
a. Isi dokumen rekam medis
a) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

b) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catat observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
d) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien

e) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter atau dokter gigi dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
f) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya

g) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien

f) Isiringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;
b. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik;
c. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
d. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan;
e. Obat yang diberikan termasuk obat setelah keluar rumah sakit;
f. Kondisi kesehatan pasiensaat akan dipulangkan;g.instruksi tindak
lanjut.
g. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan

b. Isi eRM (elektronik Rekam Medis)

a) Identifikasi pasien
(a) Jaminan Kesehatan
(b) No. NIK
(c) Identitas pasien
(d) Umur/tanggal lahir
(e) Alamat
(f) Nama Kepala keluarga/ayah
(g) Nama ibu
(h) Nomor telepon
(i) Status pekerjaan
(j) Agama
(k) Status perkawinan
(l) Pendidikan terakhir
(m)Status pada keluarga
(n) Golongan darah
(o) Alamat email
b) Catatan perkembangan
(a) Anamnesa
Mencakup sekurang-kurangnya data berdasarkan keluhan pasien
dan riwayat penyakit.
(b) Pemeriksaan fisik
Mencakup sekurang-kurangnya data tetang pemeriksaan yang
dilakukan oleh dokter/perawat/perawat gigi/bidan
(c) Diagnose
Berisi data tentang diagnose yang telah ditetapkan berdasarkan
hasil pemeriksaan pasien.
(d) Rencana Penatalaksanaan
(e) Pengobatan dan atau tindakan
(f) Persetujuan tindakan bila diperlukan
(g) Catat observasi klinis dan hasil pengobatan
(h) Ringkasan pulang (discharge summary)
(i) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
(j) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR : 440/055/PUSK/I/2022

TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM

MEDIS

SINGKATAN YANG DIBAKUKAN

1. A : Askes
2. A : Assesment
3. ABD : Abdomen
4. AD : Aurikula Dextra
5. Amox : Amoxicillin
6. Amp : Ampul
7. ANC : Ante Natal Care
8. APB : Ante Partum Bleeding
9. APD : Alat Pelindung Diri
10. AS : Aurikula Sinistra
11. Asmef : Asam Mefenamat
12. B : Bayar
13. BAB : Buang Air Besar
14. BAK : Buang Air Kecil
15. BB : Berat Badan
16. BBL : Berat Badan Lahir
17. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
18. BCB : Bayi Cukup Bulan
19. Br : Baru
20. C : Gratis
21. Cipro : Ciprofloxacin
22. CM : Catatan Medis
23. CM : Compos Mentis
24. Cotrim : Cotrimoxazole
25. Cr : Cream
26. CTM : Clorpheniramine
27. Cut : Kontraksi Uterus
28. DBN : Dalam Batas Normal
29. Denom : Denominator
30. Dexa : Dexametasone
31. DJJ : Denyut Jantung Janin
32. DMP : Dextromethorpan
33. Dx : Diagnosa
34. Eff : Efficement
35. EKG : Elektro Kardio Grafi
36. GCS : Glasgow Coma Scale
37. GF : Goyang Fisiologis
38. GP : Gangrean Pulpa
39. GR : Gangrean Radix
40. HP : Hyperemi Pulpa
41. HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
42. HPP : Haemoragic Post Partum
43. HR : Heart Rate
44. HT : Heacting
45. HTA : Hari Terakhir Amenorhea
46. IC : Intracutan
47. IM : Intramuskuler
48. IMT : Indeks Masa Tubuh
49. INC : Intra Natal Care
50. Inj : Injeksi
51. IP : Iritasi Pulpa
52. IUFD : Intra Uterine Fetal Death
53. IV : Intravena
54. JK : Jenis Kelamin
55. KB : Keluarga Berencana
56. KEK : Kurang Energi Kronis
57. Kep : Kepala
58. Kes : Kesadaran
59. Ket : Ketuban
60. KIE : Komunikasi Informasi Edukasi
61. KJDR : Kematian Janin Dalam Rahim
62. KKL : Kunjungan Kasus Lama
63. KMK : Kecil Masa Kehamilan
64. KPD : Ketuban Pecah Dini
65. KU : Keadaan Umum
66. LBP : Livron B Plex
67. LD : Lingkar Dada
68. Let Bo : Letak Bokong
69. Let Kep : Letak Kepala
70. Let Su : Letak Sungsang
71. LHM : Low High Mother
72. LILA : Lingkar Lengan Atas
73. LK : Laki-laki
74. LK : Lingkar Kepala
75. LMR : Locus Minorus Resisten
76. Ma/Mi : Makan/Minum
77. Ma/Mi : Makan/Minum
78. MAK III : Manajemen Aktif Kala III
79. Mc.D : Mc. Donald
80. N : Nadi
81. No : Nomor
82. O : Objektif
83. O2 : Oksigen
84. OD : Orbita Dextra
85. OLR : Resep Luar
86. Os : Orang Sakit
87. OS : Orbita Sinistra
88. Oxy : Oxytocin
89. P : Planning
90. PB : Panjang Badan
91. PCT : Parasetamol
92. PD : Periodontitis
93. Pe : Penurunan
94. PK : Partus Kala
95. PNC : Post Natal Care
96. PP : Post Partum
97. PR : Perempuan
98. Pres Kep : Presentasi Kepala
99. PT : Persistensi
100. Pulp : Pulpitis
101. Px : Pasien
102. R/ : Resep
103. RAO : Riwayat Alergi Obat
104. RC : Rivanol Compres
105. Resti : Resiko Tinggi
106. RKA : Riwayat Keluar Air
107. RM : Rekam Medis
108. ROB : Riwayat Obstetri Buruk
109. Rob : Roborantia
110. RR : Respiratory Rate
111. S : Subjektif
112. SC : Subcutan
113. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
114. St General : Status General
115. T/H : Tunggal/Hidup
116. tax : Temperatur Axila
117. TB : Tinggi Badan
118. TBBJ : Tafsiran Berat Badan Janin
119. TD : Tekanan Darah
120. TFU : Tinggi Fundus Uteri
121. Th : Therapi
122. THT : Telinga Hidung Tenggorokan
123. TP : Tafsiran Persalinan
124. TTBK/TP : Tidak Teraba Bagian Kecil/Tali Pusat
125. TTD : Tanda Tangan
126. Txp : Trihexiphenidryl
127. UUK : Ubun-Ubun Kecil
128. V/V : Vulva/Vaginal
129. Vit BC : Vitamin B complex
130. Vit C : Vitamin C
131. Vit K : Vitamin K
132. VS : Vital Sign
133. VT : Vaginal Toucher
134. WT : Wound Toilet

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TAMPAKSIRING II
NI LUH TONI PARWATI