PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUDONO I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I
NOMOR : 445.4 / 1027 TAHUN 2022

TENTANG

RUJUK BALIK
DI PUSKESMAS BANYUDONO I
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan perorangan (UKP) di Puskesmas, dapat
dilakukan pelayanan rujuk balik sesuai dengan
kebutuhan pasien apabila pasien sudah dinyatakan
stabil oleh dokter spesialis di FKRTL

b. bahwa pelaksanaan rujuk balik sebagaimana dimaksud

dalam huruf a di Puskesmas Banyudono I, perlu adanya
suatu kebijakan pelayanan rujuk balik yang mengacu
pada peraturan perundang-undangan guna memastikan
kontuinitas pelayanan yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Banyudono I
tentang Pelayanan Rujuk Balik di Puskesmas Banyudono
I pada Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);

3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
3. Undang-Undang …..
 Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2019

tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2019 Nomor 3, tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 22);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/

Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Menteri Kesehatann Nomor HK.01.07/Menkes/1936/
2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk siapapun yang bertugas di pelayanan

pemeriksaan umum untuk menerima pasien rujuk balik
yang telah dinyatakan stabil oleh dokter FKRTL dengan
bukti pasien membawa Surat Rujuk Balik dari RS.

KEDUA : Petugas yang menerima pasien rujuk balik, melaksanakan

tugas dan tanggungjawab sebagaimana berikut:

a Memeriksa kembali pasien rujuk balik

b. Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB

dalam melakukan pengobatan

b. Menuliskan resep sesuai obat yang tertuang pada surat

rujuk balik

c. Memastikan pasien telah terflaging PRB pada aplikasi

p.care
 d. Menunjukkan apotek PRB yang ditunjuk

KETIGA Program rujuk balik pasien dengan penyakit kronis:

A. Diabetes Melitus

B. Hipertensi

C. Jantung

D. Asma

E. PPOK

F. Epilepsy

G. Skizofrenia

H. Stroke

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Banyudono
pada tanggal 31 Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO,

YUSTINA NUGRAHETI

TEMBUSAN, disampaikan kepada :

1. Pertinggal.