USULAN TANDA PENGHARGAAN

“PRAMUKA GARUDA”
( PENEGAK )

Nama :

_______________________

TAHUN 2022
GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING MAJENANG

Jl. Pendidikan No. 11 Tlp (0280) 621208 Majenang 53257 Cilacap

 PANITIA SELEKSI PRAMUKA GARUDA
TAHUN 2022

IDENTITAS PESERTA GARUDA

1. Nama https://www.jogloabang.com/pustaka/uu-12-2010-gerakan-pramuka

2. Tempat dan tanggal lahir : ________________________________________

3. Nama Ayah : ________________________________________

4. Nama Ibu : ________________________________________

5. Alamat rumah dan : Desa________________________RT____RW____

Nomor telepon/WA : ________________________________________

6. Sekolah : ________________________________________

Kelas : ________________________________________

6. Agama : ________________________________________

7. Pelantikan Syarat Kecakapan umum : Mula/Ramu/Bantara tgl..........................................

: Bantu/Rakit/Laksana tgl........................................

: Tata/Terap/Pandega tgl.........................................

Peserta,

Pas Foto 4X6

_________________________________
 SYARAT PRAMUKA GARUDA KUNING
UNTUK PRAMUKA PENEGAK
Nama : _________________________________________________
Gudep : 14 / ................. – 14 / .....................
Pangkalan : SMA/SMK/MA_____________________________________
Kwarran : MAJENANG
Kwaracab : CILACAP

Tanggal
Tanda Tangan
Diperiksa
No Indikator oleh Tim Penilai Tim Penilai
Pramuka Pramuka
Garuda Garuda
Senantiasa menjadi contoh yang baik dalam Ambalan Penegak
1 di rumah, di sekolah, dan dilingkungan pergaulannya sesuai
dengan isi Trisatya dan Dasa Darma.
Memahami UUD 1945, UU RI Nomor 12 Tahun 2010 Tentang
2
Gerakan Pramuka
Telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU),
3 Tingkat Penegak Laksana dan berlatih sekurang-kurangnya 3 (Tiga)
bulan setelah dilantik.
Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka
Penegak, sekurang-kurangnya sembilan macam dari masing-masing
bidang kecakapan khusus dan sekurang-kurangnya 2 macam
4
tingkat utama dan tiga macam tingkat madya, jenis TKK yang
diwajibkan berdasarkan ketenutan Gugusdepan dimana
Penggalang berada.

5 Pernah mengikuti pertemuan Pramuka Penegak di kwartirnya

Tergabung dalam salah satu Satuan Karya Pramuka dan mampu

6
mengaplikasikan ketrampilan di Satuan Karya Tersebut.

7 Aktif membantu Pembina di Gugusdepan

Dapat mengoperasionalkan komputer dan memanfaatkan teknologi

8
informasi internet.

9 Secara Aktif menggunakan salah satu bahasa Internasional

Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat

10
perorangan atau bersama dilingkungan.

11 Sebagai penabung yang rajin dan aktif

Mampu menunjukkan dihadapan umum kemampuan dibidang seni

12
budaya olahraga ilmu pengathuan dan teknologi.
Dapat melakukan kegiatan pembangunan dilingkungannya mulai
13
dari perencanaan, pelaksnaan dan penilaian.

Cilacap, _______________________________
Ketua Gudep, Pembina,

____________________________ ______________________________
Cap Pramuka, tandatangan dan nama Tandatangan dan nama
Mengetahui
Kepala Sekolah selaku Mabigus,

_______________________
Cap sekolah, tandatangan dan nama
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 1

Menjadi Contoh Yang Baik

Sebagai Calon Pramuka Penegak Garuda aku berusaha menjadi contoh yang baik dalam Ambalan
Penegak, dirumah, di sekolah, dan di lingkungan pergaulan sesuai dengan isi Trisatya dan Dasa Darma.

Diamati Tandatangan
N
Perbuatan baikku Tanggal Oleh Tim Penilai Tim Penilai Pramuka
o
Pramuka Garuda Garuda

Perbuatan baikku dalam Ambalan Penegak

a. Rajin berlatih
b. Disiplkin waktu latihan
1
c. Mentaati Adat Ambalan
d. Giat mengikuti Uji SKU dna SKK
e.
Perbuatan baikku di lingkungan rumah
a. Selalu menjaga kebersihan diri
b. Merapihkan tempat tidur
2
c. Mencuci pakaian
d. Membantu orang Tua dirumah
e.
Perbuatan baikku di lingkungan sekolah
a. Rajin berangkat sekolah
b. Disiplin Waktu belajar
3
c. Hormat dan taat pada Guru
d. Melaksanakan tugas piket kelas
e.
Perbuatan baikku di lingkungan pergaulan
a. Bersikap ramah dan sopan pada teman
b. Menghargai dan menghormati teman
4
c. Selalu Gembira dan ceria
d. Suka memaafkan kesalahan teman
e. Selalu ingat waktu dalam bermain

Cilacap, ______________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Catatan : Lampiri asli surat pernyataan dari masing-masing lingkungan
 GERAKAN PRAMUKA
GUDEP CILACAP 14/......... – 14/.........
SMA/SMK/MA _______________
Jalan _____________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Anggota Gudep

Siswa tersebut dalam pergaulannya sehari-hari dilingkungan Ambalan Penegak selalu

menunjukkan prilaku yang baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Ketua Gudep,

__________________
Cap Pramuka, tandatangan dan Nama
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Pelajar

Siswa tersebut dalam pergaulannya sehari-hari dilingkungan Rumah bersama anggota keluarga
lainnya selalu menunjukkan prilaku yang baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Orang Tua,

__________________
Tandatangan dan nama
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA/SMK __________________________
Jalan ................................................................................................
Cilacap 53257

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Siswa SMA/SMK/MA______________________________

Siswa tersebut dalam pergaulannya sehari-hari dilingkungan Sekolah selalu menunjukkan

prilaku yang baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Kepala sekolah,

__________________
Cap sekolah, tandatangan dan Nama
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CILACAP
MADRASAH ALIYAH __________________
Jalan ................................................................................................
Cilacap 53257

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Pelajar

Siswa tersebut dalam pergaulannya sehari-hari dilingkungan Madrasah selalu menunjukkan

prilaku yang baik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Kepala Madrasah,

__________________
Cap Madrasah, tandatangan dan Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
RT_____ RW _____
DESA _______________
KECAMATAN ___________________
Jalan ...............................................................................................
Cilacap 53257

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Pelajar

Siswa tersebut dalam pergaulannya sehari-hari dilingkungan Masyarakat selalu menunjukkan

prilaku yang baik dan tidak menggunakan Narkoba, minuman keras atau merokok.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Ketua RT,

__________________
Cap RT, tandatangan dan Nama
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 2

Memahami UUD 1945, UU RI Nomor 12 Tahun 2010

Sebagai calon Pramuka Garuda saya mampu memahami UUD 1945 dan UU RI Nomor 12 Tahun 2010,
sebagai buktinya aku akan mengisi tabel dibawah ini :

Tanggal
Bahan-bahan Tanggal Tandatangan
diperiksa
No Materi yang dipahami ujian ujian oleh Tim Penilai Tim Penilai
Pramuka Pramuka
Garuda Garuda

 MEMAHAMI MUKODIMAH

 MEMAHAMI BATANG TUBUH

 MEMAHAMI PENJELASAN

 MEMAHAMI PER BAB

 MEMAHAMI PER PASAL

 PENJELASANNYA

Cilacap, ______________________________

Penilai Pramuka Garuda,

__________________________

Catatan : lampiri Fotocopi UUD 1945 dan UU No. 12 Tahun 2010

 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 3

SKU Penegak Tingkat Laksana

Sebagai bukti telah menyelesaikan SKU Penegak, aku akan mengisi tabel dibawah ini :

Tanggal Diperiksa Tanda Tangan

No Tingkat Dilantik Oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka
Pramuka Garuda
Garuda

Tanggal :

Tempat :
1 Penegak Bantara

Yang melantik :

Tanggal :

Tempat :
2 Penegak Laksana

Yang melantik :

Tanggal :

Tempat :
3 Pandega

Yang melantik :

Cilacap, ____________________________

Penilai Pramuka Garuda,

_________________________

Catatan : lampiri Fotocopi Surat Tanda Lulus SKU Bantara laksana

 198 Th 2011

BANTARA
 198 Th 2011

LAKSANA
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 4

TKK untuk Pramuka Penegak

Sebagai calon Pramuka Garuda aku juga telah mempunyai TKK sebagai buktinya, aku akan mengisi tabel
dibawah ini :
Diperiksa Tim Penilai Tandatangan
No Jenis TKK Tgl diuji Pramuka Garuda Tim Penialai
Tanggal Pramuka Garuda
1  SKK PENABUNG
2  SKK SHALAT
3  SKK QORI
4  SKK KHOTIB
5  SKK MUADZIN
6  SKK PENGATUR RUANGAN
7  SKK PENYANYI
8  SKK DIRIGENT
9  SKK PEMBACA
10  SKK PELUKIS
11  SKK JURU GAMBAR
12  SKK PENATA MEJA MAKAN
13  SKK PENGAMAT
14  SKK PENYELIDIK
15  SKK GERAKJALAN
16  SKK PERENANG
17  SKK PENYELAM
18
SKK PENCAK SILAT
19  SKK PENDAYUNG
20  SKK BERKEMAH
21 SKK JURU KEBUN
22  SKK PENJAHIT
23  SKK JURU SEPEDA
24  SKK JURU MASAK
25  SKK PENGUMPUL BENDA

Cilacap, ________________________________
Penilai Pramuka Garuda,

_________________________
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 4

TKK untuk Pramuka Penegak

Sebagai calon Pramuka Garuda aku juga telah mempunyai TKK sebagai buktinya, aku akan mengisi tabel
dibawah ini :
Diperiksa Tim Penilai Tandatangan
No Jenis TKK Tgl diuji Pramuka Garuda Tim Penialai
Tanggal Pramuka Garuda
26  SKK PENGUMPUL TANAMAN HIDUP
27  SKK PENGUMPUL TANAMAN KERIN
28  SKK PENGUMPUL MATA UANG
29  SKK PENGUMPUL PERANGKO
30  SKK JURU POTRET
31  SKK JURU ANYAM
32  SKK JURU KAYU
33  SKK JURU BAMBU
34  SKK PENJILID
35  SKK PETERNAK AYAM
36  SKK PETERNAK MERPATI
37  SKK PETERNAK ITIK
38  SKK PETANI CABE
39  SKK PETANI BAYAM
40  SKK PENANGKAP IKAN
41  SKK PETANI BELUT
42  SKK JURU PENERANG
43  SKK PENDAKI GUNUNG
44  SKK JURU TAMU
45  SKK JURU BAHASA
46  SKK PERAWAT KELUARGA
47  SKK PENGAMAN KAMPUNG
48  SKK PENGATUR LALU LINTAS
49  SKK PEMADAM KEBAKARAN
50  SKK PPPK

Cilacap, ________________________________
Penilai Pramuka Garuda,

_________________________
Catatan : Lampiti Fotocopy Tanda Lulus SKK 45 Buah, ( 45 Purwa, 20 Madya, 10 Utama )
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 5

Pertemuan Pramuka Penegak

Untuk persyaratan Pramuka Garuda, aku harus sudah pernah mengikuti pertemuan Penegak dikwartir
Ranting, sebagai buktinya, aku akan mengisi tabel di bawah ini :

Tanggal
Tanggal dan Tandatangan
diperiksa
Nomor
No Nama Kegiatan Tempat Tim Penilai Tim Penilai
Piagam
Pramuka
Kegiatan Pramuka Garuda
Garuda

Cilacap, _________________________

Penilai Pramuka Garuda,

______________________

Catatan : Lampiri Fotocopy Piagam, Surat Tugas, atau SK kegiatan yang pernah diikuti
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 6

Tergabung dalam Satuan Karya Pramuka

Sebagai Pramuka Penegak yang aktif saya tergabung dalam Satuan Karya dan mampu mengaplikasikan
ketrampilannya di Satuan Karya Tersebut :

Tanggal
Kegiatan Peran saya Tandatangan
diperiksa
Dalam
yang
No Nama Satuan Karya kegiatan oleh Tim Penilai Tim Penilai
dilaksanakan
tersebut
Pramuka Pramuka
Garuda Garuda

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Catatan : Lampiri Piagam, Surat Tugas, SK Kegiatan yang pernah diikuti di Saka
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING 110114 MAJENANG
SATUAN KARYA _______________
Jalan ___________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Status : Anggota Saka

Pramuka tersebut adalah anggota Satuan Karya yang aktif dan rajin serta giat melaksanakan
kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Pamong Saka,

__________________
Cap Saka, tandatangan dan nama
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 7

Aktif membantu Pembina di Gugusdepan SD/MI/SMP/MTs

Sebagai Pramuka Penegak yang aktif saya selalu membantu kegiatan di Gugusdepan :

Nomor SK Peran saya Tanggal diperiksa Tandatangan

Dalam
No Nama Kegiatan Kepanitiaan kegiatan kegiatan oleh Tim Penilai Tim Penilai
tersebut
Pramuka
Pramuka Garuda
Garuda

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Catatan : Lampiri jadwal latihan dan piagan/SK Kegiatan
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN 14/.......-14/........
SD/MI/SMP/MTs _______________
Jalan ___________________

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : _______________________________________________

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________

Golongan : Pramuka Penegak

Pramuka tersebut adalah anggota Gudep Penegak yang aktif dan rajin serta giat membantu
latihan di Gudep kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, _____________________

Ketua Gudep,

__________________
Cap Pramuka, tandatangan dan Nama
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 8

Menggunakan perangkat komputer

Sebagai Pramuka Penegak yang cakap dalam menggunakan perangkat komputer teknologi informasi
internet saya dapat membuktikannya dihadapan Tim Penilai Pramuka Garuda :

Tanggal Tanggal diperiksa Tandatangan

No Ketrampilan yang ditampilkan Penampilan oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka Garuda Pramuka Garuda

1
 Membuat Proposal kegiatan

2
 Membuat surat Word

3
 Membuat data peserta exel

4
 Menyusun Jadwal kegiatan

5
 Menyusun Kepanitiaan kegiatan

6
 Menyusun Anggaran

10

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________

Catatan : Lampiri hasil print out nya

 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 9

Komunikasi menggunakan Bahasa Internasional

Sebagai Pramuka Penegak yang aktif, saya akan berkomunikasi dengan bahasa Inggris di hadapan Tim
Penilai Pramuka Garuda :

Tanggal Tanggal diperiksa Tandatangan

No Komuniksi yang ditampilkan Penampilan oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka Garuda Pramuka Garuda

1
 Membuat dialog bahasa arab/inggris

2
 Membuat cerita bahasa arab/inggris

10

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________

Catatan : Lampiri Dialog dan Cerita bahasa arab/inggris

 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 10

Dapat menyelenggarakan salah satu proyek produktif secara perorangan atau

bersama dilingkungannya.
Sebagai Pramuka Penegak yang cakap saya dapat membuktikannya dihadapan umum dan Tim Penilai
Pramuka Garuda :

Tanggal Tanggal diperiksa Tandatangan

No Proyek di bidang Penampilan oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka Garuda Pramuka Garuda

10

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Catatan : Lampiri berkas proses dan hasil proyek produktif
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 11

Menabung
Sebagai Penabung yang rajin, aku dapat membuktikannya dengan mengisi tabel dibawah ini :

Tabungan
Masuk Keluar Jumlah
Tanggal Paraf
Pindahan
Rp Rp Rp

Cilacap, _____________________________

Penilai Pramuka Garuda,

________________________
Catatan : Lampiri Fotocopy Buku tabungannya
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 12

Mampu menunjukkan dihadapan umum kemampuan dibidang seni budaya,

olahraga, ilmu pengetahuan, dan teknologi.
Sebagai Pramuka Penegak yang cakap saya dapat membuktikannya dihadapan umum dan Tim Penilai
Pramuka Garuda :

Tanggal Tanggal diperiksa Tandatangan

No Ketrampilan di bidang Penampilan oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka Garuda Pramuka Garuda

10

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Lampiri : Lampiri pofil senibudaya, profil olahraga dan profil imtek
 Syarat-syarat Pramuka Garuda Penegak
Kegiatan 13

Dapat melakukan kegiatan pembangunan dilingkungannya mulai dari

perencanaan, pelaksanaan dan penilaian.
Sebagai Pramuka Penegak yang cakap saya dapat merencanakan kegiatan pembangunan :

Tanggal Tanggal diperiksa Tandatangan

No Nama Proyek Pembangunan Pelaksnaan oleh Tim Penilai Tim Penilai

Pramuka Garuda Pramuka Garuda

10

Cilacap, ___________________________

Penilai Pramuka Garuda,

____________________
Catatan : Lampiri berkas perencanaan, pelaksanaan dan penilaiannya.