PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JELBUK
DESA SUKOWIRYO
Alamat : Jl. Kamboja No 02 Telp.085101410108 / 085236354008 Kode Pos 68192

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomer: 470/ /35.09.25.2005/II/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : SUKARNO
NIK : 3509250401740002
Jabatan : Kepala Desa Sukowiryo Kec. Jelbuk Kab. Jember
Alamat : Dsn Sudung Timur RT 005 RW 008 Kec. Jelbuk Kab. Jember
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : FATHOLLA
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirswasta
Nama Kepala Keluarga : FATHOLLA
NIK : 3509251507920002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Rejeb RT 002 RW 004
Desa Sukowiryo Kec.Jelbuk Kab. Jember
Benar-benar merupakan keluarga miskin, berdasarkan penilaian sesuai indikator / kriteria
Keluarga miskin di bawah ini :
N Indikator Kriteria Ya Tidak
O
1 Luas lantai rumah < 40 m2 √ -
2 Dinding Rumah Bambu/tembok tanpa plester √
3 Jenis lantai rumah Tanah /plester semen √
4 Penerangan rumah Lampu teplok/listrik saluran - √
5 Sumber air bersih Sungai/sumber/sumur √ -
6 Tabungan /Simpanan Nilainya < Rp.1.000.000,- √ -
7 Pekerjaan Tidak bekerja / tenaga kasar √ -
8 Jamban keluarga Tak punya jamban √ -
Catatan :
* Beri Tanda ( √ ) pada kolom Ya, apabila indikator dan kreteria sesuai dengan penilaian
* Termasuk keluarga miskin apabila terdapat minimal 5 indikator /kriteria yang diberi ( √ )
* Surat Keterangan ini dibuat untuk mengaktifkan BPJS Kesehatan .
Demikian Surat Keterangan Miskin (SKM) ini dibuat dengan sebenarnya dan bagi pihak
yang berkepentingan harap dijadikan periksa.
Sukowiryo, 09 Februari 2022
Pelapor Kepala Desa Sukowiryo

MUHYID SUKARNO
Saksi-saksi

Ketua RT 002 Ketua RW 004 Kepala Kewilayahan

MUHYID MUHYID MUHYID

Mengetahui,
Camat Jelbuk

MUHAMMAD ZAMRONI, SH,M.Si

Pembina
NIP. 19680616 199303 1 006