IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

DEWAN PENGURUS DAERAH

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Sekretariat : Lab Diagnostik & Life Support Universitas Mandala Waluya Kendari
E-mail : ikatemi.sultra@gmail.com

SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………
No. KTA :………………………………..
No. STR-E :………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir :…………………………………………………………..
Lulusan :…………………………………………………………..
Anggota Daerah :………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………
………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan/atau sanksi hukum apapun.

Kendari,…………………….2023
Pemohon

Materai 10.000

………………………………
KTA.