INPUT DATA PASIEN TES HIV

[RR] Anda adalah Petugas RR yang berperan untuk memasukkan data pasien yang berkunjung ke Layanan HIV dan IMS.
1. [RR] Lakukan Input Data Pasien yang Tes HIV pada Bulan Januari, di SIHA Versi 2 sebagai berikut
Catatan: 4 Digit belakang NIK dibuat berbeda agar tidak duplikasi dengan peserta lain
Informasi Data Pasien Pasien 1 Pasien 2 Pasien 2 (Periode Jendela) Pasien 4
Tanggal Register 1-Jan-22 2-Jan-22 15-May-22

35xx01 480789 01xx xx1 = kode kab/kota masing-

NIK 35xx01 090998 01xx 35xx01 090998 01xx 35xx01 550592 01xx masing peserta
xx2 = urutan silahkan ditentukan
oleh fasilitator sesuai layanan
masing-masing peserta
No Rekam Medik 1233 1234 987021
Nama Pasien 1 Pasien 2 Pasien 4
Tempat Lahir Jakarta Jakarta Jakarta
Tanggal Lahir 8-Jul-89 9-Sep-98 15-May-22
Jenis Kelamin Perempuan Laki-Laki Perempuan

Asal Rujukan Datang Sendiri LSM-BMG (Yayasan Bina Rujukan Poli KIA
Muda GemilangBMG
Kelompok Populasi WPS, Ibu Hamil LSL Populasi Umum
Pilih salah satu Nama Pilih salah satu Nama
Alamat Sesuai KTP Kelurahan dan Masukan Kelurahan dan Masukan Jalan Markisa
Alamat Alamat
Berbeda dengan KTP

Pilih Provinsi, Kota,

Kecamatan, Kelurahan serta
masukan alamat bebas
Alamat Domisili Sama dengan KTP Sama dengan KTP

No Telp 08111111111 0812222222 Tidak ada

Email pasien1@gmail.com pasien2@gmail.com Tidak Ada
Status Meninggal
Input Data Kunjungan
Data Kunjungan Pasien 1 Pasien 2 Pasien 2 (Periode Jendela) By. Ny. A
Tanggal Kunjungan 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22 18-Apr-22
Alasan Kunjungan Tes HIV Tes HIV Tes HIV dan Tes IMS Tindak lanjut Kunjungan
Perawatan/Pengobatan
·       Profilaksis ARV
INPUT DATA PASIEN TES IMS
2. [RR] Lakukan Input Data Pasien yangmendapatkan pemeriksaan IMS pada Bulan Feb, di SIHA Versi 2 sebagai berikut
Catatan: 4 Digit belakang NIK dibuat berbeda agar tidak duplikasi dengan peserta lain
Informasi Data Pasien Pasien 3 Pasien 2 (Periode Jendela) Pasien 3

Tanggal Register 4-Jan-22 4-Jan-22

NIK 35xx01 080888 01xx xxxxxx 090998 XXXX 35xx01 080888 01xx
No Rekam Medik 9870 9870
Nama Pasien D Pasien D
Tempat Lahir Jakarta Jakarta
Tanggal Lahir 8 Agust 1999 8 Agust 1999
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Asal Rujukan Datang Sendiri Datang Sendiri
Kelompok Populasi Pasien IMS Pasien IMS

Pilih salah satu kelurahan Pilih salah satu kelurahan da

Alamat Sesuai KTP
da masukkan alamat masukkan alamat

Alamat Domisili Sama dengan KTP Sama dengan KTP

No Telp Tidak Ada Tidak Ada
Email pasien4@gmail.com pasien4@gmail.com
Input Data Kunjungan
Data Kunjungan Pasien 3 Pasien 2 (Periode Jendela) Pasien 3
Tanggal Kunjungan 4-Jan-22 2-Feb-22 20-Jan-22

Alasan Kunjungan Tes IMS Tes HIV dan Tes IMS Tindak Lanjut IMS

INPUT DATA PASIEN TES HIV DAN PDP

Catatan: 4 Digit belakang NIK dibuat berbeda agar tidak duplikasi dengan peserta lain
3. [RR] Lakukan Input Data Pasien yang mendapatkan pemeriksaan HIV dan Pengoabatan ARV, di SIHA Versi 2 sebagai berikut
Input Data Kunjungan

Pasien 2 (Periode Jendela Pasien 1 Pasien 1

Pasien Transit (Pasien 2 Layanan Pasien 2 yang
Data Kunjungan Pasien 1 Kunjungan 2)
(Kunjungan-2 : Kunjungan Rutin PDP (Kunjungan-3 : Kunjungan rutin,
Lain
Pasien 2
dirujuk Masuk
+ Follow Up CD4 Baseline) VL,MMD)

Tanggal Kunjungan 1-Jan-22 2-Feb-22 13-Jan-22 13-Feb-22 3-Mar-22 18-Mar-22 2-Apr-22

ODHA Mulai Pengobatan Mulai Tindak lanjut Kunjungan Tindak lanjut Kunjungan Transit ARV Rujuk Keluar Meninggal
Perawatan/Pengobatan Perawatan/Pengobatan Perawatan/Pengobatan
Alasan Kunjungan ·       Mulai PDP HIV ·       Mulai PDP HIV ·       Kunjungan Rutin PDP ·       Kunjungan Rutin PDP
·       Tes CD4 ·       Tes VL
INPUT DATA PASIEN TES HIV
[Dokter] Anda adalah Dokter yang berperan untuk melakukan pengkajian terhadap kondisi klinis pasien yang berkunjung ke Layanan HIV dan IMS.
1. [Dokter] Lakukan Input Data Kunjungan Pasien Tes HIV di SIHA Versi 2 sebagai berikut

Pemeriksaan HIV Pasien 1 Pasien 2 Pasien 2 (Periode Jendela)

Gejala Stadium 3: Kandidiasis Oral Stadium 1: Limfadenopati G TB

Stadium 2: Ruam Kulit

(seboroik)
Seks Vaginal 14 hari, Transfusi Anal Seks Beresiko 60 hari Anal Seks Beresiko 90 hari
Kajian Tingkat Risiko Darah, 150 hari Lalu Lalu
Kesediaan Untuk Tes Ya Ya Ya
Permohonan Lab
Tanggal Permohonan 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22
Nama Dokter dr. Yaya dr Kiky dr Yaya
No HP (dr.)
Alamat Email (dr.)
Alasan Pemeriksaan Sukarela Rekomendasi Dokter Rekomendasi Dokter
Jenis Tes Pemeriksaan Serologis Pemeriksaan Serologis Pemeriksaan Serologis
Laboraturium Internal Faskes Anda Internal Faskes Anda Internal Faskes Anda
-----------------Menunggu Hasil
Pemeriksaan Lab---------------
Hasil Diagnosis HIV
Hasil Akhir Positif HIV Negatif HIV Positif HIV
Tanggal Pasien Menerima 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22
Hasil
Status HIV ODHIV Bukan ODHIV ODHIV
Tanggal Konfirmasi HIV 1-Jan-22 2-Feb-22
Update Status Menjadi Final
INPUT DATA PASIEN TES IMS
2. [Dokter] Lakukan Input Data Kunjungan Pasien IMS di SIHA Versi 2 sebagai berikut
Pasien 2 (Pasien syang Pasien 3 Berkunjung
Pemeriksaan dan Diagnosis
IMS Pasien 3 berkunjung untuk tes HIV kembali
dan IMS
Alasan Pemeriksaan Skrining Sakit
Keluhan Tidak ada Kencing Sakit

Status Hamil Ya, Trimester 2

Pemeriksaan IVA Tidak
Tanda Klinis IMS Tidak ada Ada
Pemeriksaan Fisik Luka/Ulkus
Dirujuk Tidak Tidak
Dilakukan Tes Lab Tidak Ya
Permohonan Lab
Tanggal Permohonan 4-Jan-22 2-Feb-22
Nama Dokter Dr Eka Dr Eka
No HP Dokter
Alamat Email

Jenis Tes Rapid Sifilis PMN Uretra,Diplokokus

Uretra
-----------------Menunggu Hasil
Pemeriksaan Lab (jika
ada)---------------
Hasil Diagnosis IMS
Hasil Diagnosis IMS Sifilis Lanjut dikosongkan
Status Pengobatan diobati Sembuh
Tanggal Kunjungan 18-Jan-22
Berikutnya
Resep Dokter
Resep yang diberikan IO/IMS dan Alkes
Periode 1 Minggu

Obat Benzathine Pencillin 2.4 Juta IU

Kondom 10 buah
-------------------------Menunggu
Apotek
(jika memberikan
obat sudah diberikan
Obat-------------------------
oleh Apotek) Update Status
Menjadi Final
INPUT DATA PASIEN TES HIV DAN PDP
[Dokter] Lakukan Input Data Kunjungan Pasien ke Layanan Tes dan PDP di SIHA Versi 2 sebagai berikut
Pasien 1
Pasien 1 : Masuk Perawatan (Kunjungan-2 : Kunjungan Pasien 1 Pasien 2 (Periode Jendela atau Pasien Transit (pasien 2 dari Pasien 2 Rujuk Masuk Pasien 4
Pemeriksaan HIV (Kunjungan-3 : Kunjungan Pasien 2 Rujuk Keluar di Layanan Didalam
dan Pengobatan Rutin PDP + Follow Up CD4 Kunjungan 2) layanan lain) Profilaksis
Baseline) rutin, VL,MMD) ruang Pelatihan

Tanggal kunjungan tgl 13 Tanggal kunjungan tgl 13 Tanggal kunjungan tgl 2 Tanggal 3 Maret 2022 Tanggal kunjungan tgl 18 Maret Menerima informasi
Januari 2022 Februari 2022 Februari 2022 2022 meninggal 2 April 2022
Update Status ODHIV dalam
PDP

Status ODHIV Sedang Pengobatan (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Sedang Pengobatan (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

No Register Nasional 3XXXXXX-0002 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) 3XXXXXX-0002 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Tanggal Masuk Perawatan 1-Jan-22 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) 2-Feb-22 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Tanggal Mulai ART 1-Jan-22 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) 2-Feb-22 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

PDP HIV

Status Fungsional Ambulatori (sama dengan sebelumnya) Kerja Kerja (sama dengan sebelumnya) Ambulatori

Stadium Klinis Otomatis (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Otomatis (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Pemberian PPK Ya, 1 Jan 2022 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

BB (Kg) 60 Kg 62 Kg 65 kg 60 (sama dengan sebelumnya) 60 kg

TB (cm) 165 cm (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) 70 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Status Kawin Kawin (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Belum kawin (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Status Hamil Ya, Trimester 2 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Jumlah Anak Kandung

Umur Anak Terakhir (th)

Kajian Status TBC Tidak Ada Gejala (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak Ada Gejala Terduga TB, Dalam Tidak Ada Gejala
pemeriksaan TB

Status TPT 3HP, 1 Jan 2022 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Bulan TPT Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

Tanggal selesai TPT (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Dalam Dalam Dalam Dirujuk Keluar, 18 Maret 2022

Akhir Follow Up Dalam Perawatan/Pengobatan Perawatan/Pengobatan Perawatan/Pengobatan Dalam Perawatan/Pengobatan Perawatan/Pengobatan ke UPK yang ada di ruang
pelatihan

Tanggal Kunjungan Berikut 15-Jan-22 13-Feb-22 11-Apr-22 3 Maret 2022 17-Mar-22

Pendampingan

ODHIV Baru Ya (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Ya (sama dengan sebelumnya)
Mengalami Keluhan Keluhan sedang (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tanpa Keluhan (sama dengan sebelumnya)

Mengalami IO IO Sedang (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tanpa IO (sama dengan sebelumnya)

Putus ARV Tidak (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak (sama dengan sebelumnya)

Ada Keluarga Ya (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Ya (sama dengan sebelumnya)

Ditinggal Keluarga Ya (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Ya (sama dengan sebelumnya)

Masalah Kejiwaan Tidak (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak (sama dengan sebelumnya)

Ada Efek Samping Sedang (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Ringan (pusing) (sama dengan sebelumnya)

Skor Pendampingan Otomatis (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Otomatis (sama dengan sebelumnya)

Bersedia Didampingi Tidak (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak (sama dengan sebelumnya)
Data PMO

Mulai Tanggal 1-Jan-22 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) 2-Feb-22 (sama dengan sebelumnya)

Nama Lili (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Mimi (sama dengan sebelumnya)

Hubungan Saudara Kandung (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Saudara Kandung (sama dengan sebelumnya)

No telp 89012345678 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Tidak Ada (sama dengan sebelumnya)

Email (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Pasangan

Notifikasi Pasangan Menerima (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) Menolak (sama dengan sebelumnya)

NIK Pasangan (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Nama Pasangan Roni (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Umur Pasangan 37 (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Jenis Kelamin Laki-Laki (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Hubungan Sumai (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya) (sama dengan sebelumnya)

Resep Dokter
Resep yang Diberikan ARV ARV ARV ARV ARV ARV ARV
Untuk Periode 2 Minggu 1 Bulan 2 Bulan 1 Bulan 2 Minggu 7 hari 1 Bulan

TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) ZDV Syrup

Obat TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) 50mg/5ml
Kondom 60 Buah (tersedia: 200
botol)
SIsa Sebelumnya 1 1 0 1
Dosis 14 30 60 30 15 7
Kategori Rejimen Lini 1 Lini 1 Lini 1 Lini 1 Lini 1 Lini 1 Profilaksis
Status Rejimen Original Original Original Original Original Original
--------------Menunggu Farmasi
memberikan Obat---------------
Tes VL
Tanggal Permohonan 13-Feb-22
Nama Dokter Dr Tuti
No HP
Email

Alasan Pemeriksaan Monitoring Rutin bulan ke 6

Laboraturium Internal
Tes CD4
Tanggal Permohonan 11-Feb-22
Nama Dokter Dr Tuti
No HP
Email
Alasan Pemeriksaan PPIA
Laboraturium
--------------Menunggu Lab Internal
(jikaHasil
obatVL sudah
dan/diberikan
atau
olehCD4--------------------
Apotek dan Hasil Lab
sudah diinput) Update Status
Menjadi Final
INPUT DATA PASIEN TES HIV

[Lab] Anda menerima permohonan pemeriksaan dari Dokter di Layanan HIV dan IMS.
1.[Lab] Periksa pada Menu Permohonan Lab Masuk di SIHA 2.1 kemudian lakukan Input Hasil Lab pada pasien dengan status “Belum Ada Hasil (berwarna kuning)” sebagai berikut

Hasil Lab Pasien 1 Pasien 2 Pasien 2 (Periode

Jendela)
Tanggal Pengambilan 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22
Sampel
Jenis Sampel Serum Serum Serum
Hasil Tes HIV
Alere HIV Combo Alere HIV Combo Alere HIV Combo
R1
Reaktif Non Reaktif Reaktif
Diagnostar Diagnostar
R2
Reaktif Reaktif
Fokus Fokus
R2
Reaktif Reaktif
Tanggal Pemeriksaan
uji Lab 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22

Tanggal Hasil Keluar 1-Jan-22 2-Jan-22 2-Feb-22

Pemeriksa Nadia Nadia Nadia
Penanggung Jawab Tina Tina Tina
Simpan dan Final

INPUT DATA PASIEN TES IMS

2.[Lab] Periksa pada Menu Permohonan Lab Masuk di SIHA 2.1 kemudian lakukan Input Hasil Lab pada pasien dengan status “Belum Ada Hasil (berwarna kuning)” sebagai berikut

Hasil Lab Pasien 3 Pasien 2 (Periode

Jendela)
Tanggal Pengambilan 4-Jan-22
Sampel
Jenis Sampel Darah Apusan
Hasil Tes IMS
PMN Uretra Negatif
Diplokokus uretra Negatif
Rapid Sifilis:
Rapid Sifilis
Trepocheck
Jumlah Reagen 1
Hasil Reaktif
Tes RPR Ya
Reagen RPR RPR Sifilis
Hasil Reaktif
Titer 1:02
Tanggal Pemeriksaan
4-Jan-22
Uji Lab 2-Feb-22
Tanggal Hasil Keluar 4-Jan-22 2-Feb-22
Pemeriksa Dian Dian
Penaggung Jawab Nina Nina
Simpan dan Final

INPUT DATA PASIEN TES HIV DAN PDP

3. [Lab] Periksa pada Menu Permohonan Lab Masuk di SIHA 2.1 kemudian lakukan Input Hasil Lab pada pasien dengan status “Belum Ada Hasil (berwarna kuning)” sebagai berikut
Pasien 1 Pasien 1
Hasil Lab (Kunjungan-2 : Follow Up (Kunjungan-3 : VL,MMD,
CD4 Baseline) Rujuk Keluar)
Hasil Tes CD4
Tanggal Pengambilan
13-Jan-22 13-Feb-22
Sampel
Jenis Sampel Plasma Plasma
Reagen CD4 Pima Abbott mPrep RNA
Hasil Reaktif 45 copy/ml
Tanggal Pemeriksaan 13-Feb-22
13-Jan-22
uji Lab 13-Feb-22
Tanggal Hasil Keluar 13-Jan-22 13-Feb-22
Pemeriksa Nadia Nadia
Penanggung Jawab dr Tina dr Tina
Simpan dan Final
[Apotek] Anda menerima permohonan obat dari Dokter di Layanan HIV dan IMS.
1. [Apotek] Periksa pada Menu Pemberian Obat di SIHA 2.1 kemudian lakukan Edit pada pasien dengan status “Belum Diber
Pemberian Obat Pasien 3
Status Sudah Diberikan
Tanggal Pemberian 4-Jan-22
Simpan dan Final

2. [Apotek] Periksa pada Menu Pemberian Obat di SIHA 2.1 kemudian lakukan Edit pada pasien dengan status “Belum Diber

Pasien 1
Pemberian Obat Pasien 1
(Kunjungan-2 : Follow Up CD4 Baseline)

Status Sudah Diberikan Sudah Diberikan

Tanggal Pemberian 1-Jan-22 13-Jan-22
Simpan dan Final

Pasien 2 (Periode Jendela) Pasien 2 Transit Pasien 2 Rujuk Keluar

Sudah Diberikan Sudah Diberikan Tidak diambil pasien

2-Feb-22 3-Mar-22 18-Mar-22
ien dengan status “Belum Diberikan Obat (berwarna merah)” sebagai berikut

ien dengan status “Belum Diberikan Obat (berwarna merah)” sebagai berikut

Pasien 1
(Kunjungan-3 : VL,MMD)

Sudah Diberikan
13-Feb-22

Pasien Profilaksis

Sudah Diberikan
15-May-22