Journal Reading

Gestational Diabetes Mellitus And Adverse Pregnancy

Outcomes: Systematic Review And Meta-Analysis

Preceptor:
dr. Surya Andri Antara, Sp. OG

Oleh:
Jordan Tawarikh Hutabarat, S.Ked
23360054

DEPARTEMEN SMF ILMU OBSTETRIK GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND AHMAD YANI METRO
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME atas segala limpahan Rahmat dan

Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Journal Reading yang berjudul

“Gestational Diabetes Mellitus And Adverse Pregnancy Outcomes: Systematic Review And

Meta-Analysis” yang disusun untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik di Departemen

Ilmu Obsetrik Ginekologi RSUD Jendral Ahmad Yani Metro.

Penyelesaian Journal Reading ini banyak mendapat bantuan serta motivasi dari

berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih

kepada dr. Trestyawaty, Sp. OG selaku pembimbing yang telah memberikan ilmu, petunjuk,

nasehat dan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan Journal Reading ini.

Penulis menyadari bahwa Journal Reading ini tentu tidak terlepas dari kekurangan

karena keterbatasan waktu, tenaga dan pengetahuan dari penulis. Maka sangat diperlukan

masukan dan saran yang membangun. Semoga Journal Reading ini dapat memberikan

manfaat bagi yang membacanya.

Metro, 12 July 2023

Jordan Tawarikh Hutabarat

23360054
 Gestational Diabetes Mellitus And Adverse Pregnancy Outcomes:
Systematic Review And Meta-Analysis
Wenrui Ye, Cong Luo, Jing Huang, Chenglong Li, Zhixion Liu, Fankun Liu

Abstrak
Objektif: Untuk menyelidiki hubungan antara diabetes melitus gestasional dan hasil
kehamilan yang merugikan setelah penyesuaian untuk setidaknya faktor perancu minimal.
Desain: Tujuan sistematis dan meta-analisis

Sumber Data: Web of Science, PubMed, Medline, dan Cochrane Database of Systematic
Review, dari 1 Januari 1990 hingga 1 November 2021.

Metode Peninjauan: Studi kohort dan uji coba kontrol yang melaporkan komplikasi
kehamilan pada wanita dengan diabetes melitus gestasional memenuhi syarat untuk
dimasukkan. Berdasarkan penggunaan insulin, penelitian dibagi menjadi tiga subkelompok:
tidak ada penggunaan insulin (pasien tidak pernah menggunakan insulin selama perjalanan
penyakit), penggunaan insulin (proporsi pasien yang diobati dengan insulin berbeda), dan
penggunaan insulin tidak dilaporkan. Analisis subkelompok dilakukan berdasarkan status
negara (maju atau berkembang), kualitas penelitian, kriteria diagnostik, dan metode skrining.
Model meta-regresi diterapkan berdasarkan proporsi pasien yang telah menerima insulin.

Hasil: 156 studi dengan 7 506 061 kehamilan dimasukkan, dan 50 (32,1%) menunjukkan
risiko bias yang rendah atau sedang. Dalam studi tanpa penggunaan insulin, kapan
disesuaikan dengan perancu, wanita dengan diabetes melitus gestasional mengalami
peningkatan kemungkinan operasi caesar (rasio odds 1,16, interval kepercayaan 95% 1,03
hingga 1,32), kelahiran prematur (1,51, 1,26 hingga 1,80), skor Apgar satu menit rendah
(1,43, 1,01 hingga
2,03), makrosomia (1,70, 1,23-2,36), dan bayi lahir besar untuk usia kehamilan (1,57, 1,25-
1,97). Dalam studi dengan penggunaan insulin, ketika disesuaikan dengan perancu,
kemungkinan memiliki bayi besar untuk usia kehamilan (rasio odds 1,61, 1,09 hingga 2,37),
atau dengan sindrom gangguan pernapasan (1,57, 1,19 hingga 2,08) atau penyakit kuning
neonatal (1,28, 1,02). sampai 1,62), atau membutuhkan masuk ke unit perawatan intensif
neonatal (2,29, 1,59 sampai 3,31), lebih tinggi pada wanita dengan diabetes melitus
gestasional dibandingkan mereka yang tidak menderita diabetes.
Tidak ada bukti jelas yang ditemukan untuk perbedaan kemungkinan persalinan dengan alat,
distosia bahu, perdarahan postpartum, lahir mati, kematian neonatal, skor Apgar lima menit
rendah, berat lahir rendah, dan kecil
untuk usia kehamilan antara wanita dengan dan tanpa diabetes melitus gestasional setelah
penyesuaian. untuk pembaur. Status negara, penyesuaian indeks massa tubuh, dan metode
skrining secara signifikan berkontribusi
terhadap heterogenitas antara studi untuk beberapa hasil kehamilan yang merugikan.

Kesimpulan: Ketika disesuaikan dengan pembaur, diabetes melitus gestasional secara

signifikan terkait dengan komplikasi kehamilan. Temuan berkontribusi pada pemahaman
yang lebih komprehensif tentang hasil yang merugikan dari kehamilan terkait dengan
diabetes mellitus gestasional. Studi primer di masa depan harus secara rutin
mempertimbangkan penyesuaian untuk serangkaian faktor prognostik yang lebih lengkap.
PENDAHULUAN

Diabetes melitus gestasional adalah penyakit kronis yang umum terjadi pada
kehamilan yang mengganggu kesehatan beberapa juta wanita di seluruh dunia.Secara resmi
diakui oleh O'Sullivan dan Mahan pada tahun 1964, diabetes mellitus gestasional
didefinisikan sebagai hiperglikemia yang pertama kali terdeteksi selama kehamilan.Dengan
kejadian obesitas di seluruh dunia yang mencapai tingkat epidemi, jumlah wanita hamil yang
didiagnosis menderita diabetes melitus gestasional semakin meningkat, dan wanita ini
memiliki peningkatan risiko berbagai komplikasi kehamilan. Kuantifikasi risiko atau
kemungkinan hasil yang merugikan dari kehamilan diperlukan untuk pencegahan, penilaian
risiko, dan pendidikan pasien.
Pada tahun 2008, studi Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)
merekrut kohort multinasional besar dan mengklarifikasi risiko hasil buruk yang terkait
dengan hiperglikemia. Temuan penelitian menunjukkan bahwa hiperglikemia ibu secara
independen meningkatkan risiko persalinan prematur, persalinan caesar, bayi lahir besar
untuk usia kehamilan, masuk ke unit perawatan intensif neonatal, hipoglikemia neonatal, dan
hiperbilirubinemia.6Risiko kebidanan yang terkait dengan diabetes, seperti hipertensi yang
diinduksi kehamilan, makrosomia, malformasi kongenital, dan hipoglikemia neonatal, telah
dilaporkan dalam beberapa penelitian skala besar.7-12Namun, studi HAPO tidak menyesuaikan
beberapa pembaur, seperti indeks massa tubuh ibu, dan tidak melaporkan kelahiran mati dan
sindrom gangguan pernapasan neonatal, meningkatkan ketidakpastian tentang hasil ini. Hasil
kehamilan penting lainnya, seperti persalinan prematur, kematian neonatal, dan skor Apgar
yang rendah pada diabetes melitus gestasional, dilaporkan dengan buruk. Tidak ada studi
komprehensif yang menilai hubungan antara diabetes melitus gestasional dan berbagai hasil
yang merugikan ibu dan janin setelah penyesuaian untuk pembaur. Juga, beberapa studi
kohort dibatasi pada pusat dan wilayah klinis tertentu, membatasi generalisasinya pada
populasi yang lebih beragam.
Dengan menyusun bukti yang tersedia, kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-
analisis untuk mengukur hasil jangka pendek pada kehamilan dengan komplikasi diabetes
melitus gestasional. Kami mengevaluasi hubungan yang disesuaikan antara diabetes melitus
gestasional dan berbagai hasil kehamilan yang merugikan.
METODE
Meta-analisis ini dilakukan sesuai dengan rekomendasi Tinjauan Sistematik
Cochrane, dan temuan kami dilaporkan sesuai dengan Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan
Sistematis dan Meta- analisis (tabel S16). Studi ini terdaftar secara prospektif dalam database
internasional tinjauan sistematis yang terdaftar secara prospektif (PROSPERO
CRD42021265837).

STRATEGI PENCARIAN DAN KRITERIA SELEKSI

Kami mencari database elektronik PubMed, Web of Science, Medline, dan Cochrane
Database of Systematic Review dengan kata kunci: "hamil*," "gestatio*" atau "matern*"
bersamaan dengan "diabetes*," "hiperglikemia," " insulin”, “glukosa”, atau “tes toleransi
glukosa*” untuk mewakili populasi yang terpapar, dan menggabungkannya dengan istilah
yang terkait dengan hasil, seperti "hasil kehamilan*", "komplikasi kebidanan*", “hamil*
kekacauan*," “kebidanan* hasil*," "perdarahan", "induksi*", "instrumental", "operasi
caesar",
"distosia","hipertensi*","eklamsia","ketubanpecah,dini","PROM","preter*","makrosomia",
dan "malformasi", serta beberapa kriteria diagnostik yang disingkat, seperti "IADPSG",
"DIPSI", dan "ADIPS" (tabel S1). Strategi pencarian diterjemahkan dengan tepat untuk
database lain. Kami memasukkan studi kohort observasional dan uji coba kelompok kontrol,
yang dilakukan setelah tahun 1990, yang secara ketat mendefinisikan diabetes melitus non-
gestasional (kontrol) dan populasi diabetes melitus gestasional (terpapar) dan memiliki
kriteria diagnostik yang pasti untuk diabetes melitus gestasional (tabel S2) dan berbagai efek
samping yang merugikan. hasil kehamilan.
Kriteria eksklusi adalah: studi yang diterbitkan dalam bahasa selain bahasa Inggris;
studi tanpa kriteria diagnostik untuk diabetes melitus gestasional (misalnya, diabetes melitus
gestasional yang dilaporkan sendiri, diabetes melitus gestasional yang diidentifikasi dengan
kode dari International Classification of Diseases atau kuesioner); studi yang diterbitkan
setelah tahun 1990 yang mencatat hasil kehamilan sebelum tahun 1990; studi populasi
tertentu (misalnya, hanya wanita hamil berusia 30-34 tahun,13hanya kehamilan kembar14-
16); studi dengan ukuran sampel <300, karena kami mendalilkan bahwa studi ini mungkin
tidak cukup untuk mendeteksi hasil dalam setiap kelompok; dan studi yang diterbitkan dalam
bentuk abstrak, surat, atau laporan kasus.
Kami juga secara manual mengambil daftar referensi ulasan atau meta-analisis yang
relevan. Tiga pengulas (WY, CL, dan JH) secara independen mencari dan menilai literatur
untuk dimasukkan dalam meta-analisis kami. Peninjau menyaring judul dan abstrak untuk
mengecualikan studi yang tidak memenuhi syarat. Teks lengkap dari catatan yang relevan
kemudian diambil dan dinilai. Setiap perbedaan diselesaikan setelah berdiskusi dengan
penulis lain (FL).
PENGAMBILAN DATA

Tiga peneliti independen (WY, CL, dan JH) mengekstraksi data dari studi yang
disertakan dengan formulir yang telah dirancang sebelumnya. Jika data tidak disajikan, kami
menghubungi penulis terkait untuk meminta akses ke data. Kami mengekstraksi data dari
studi terbaru atau studi dengan ukuran sampel terbesar ketika kohort dilaporkan dua kali atau
lebih. Data sosiodemografi dan klinis diekstraksi berdasarkan: tahun publikasi, lokasi
penelitian (negara dan benua), desain penelitian (kohort prospektif atau retrospektif), metode
skrining dan kriteria diagnostik untuk diabetes melitus gestasional, penyesuaian faktor
prognostik konvensional ( didefinisikan sebagai usia ibu, indeks massa tubuh pregestasional,
kenaikan berat badan kehamilan, graviditas, paritas, riwayat merokok, dan hipertensi kronis),
dan proporsi pasien dengan diabetes mellitus gestasional yang menerima insulin. Untuk studi
yang mengadopsi berbagai kriteria diagnostik untuk diabetes melitus gestasional, analisis
selanjutnya. Untuk studi yang mengadopsi regresi logistik multivariat untuk penyesuaian
perancu, kami mengekstraksi rasio odds yang disesuaikan dan mensintesisnya dalam analisis
selanjutnya. Untuk studi yang tidak disesuaikan, kami menghitung rasio risiko dan interval
kepercayaan 95% berdasarkan data yang diekstraksi.

OUTCOME
Studi wanita dengan diabetes melitus gestasional yang mengevaluasi risiko atau
kemungkinan komplikasi ibu atau bayi dimasukkan. Kami menilai hasil ibu pre-eklampsia,
induksi persalinan, persalinan instrumental, operasi caesar, distosia bahu, ketuban pecah dini,
dan perdarahan postpartum. Luaran janin atau neonatus yang dinilai adalah lahir mati,
kematian neonatus, malformasi kongenital, kelahiran prematur, makrosomia, berat lahir
rendah, besar untuk usia kehamilan, kecil untuk usia kehamilan, hipoglikemia neonatal,
penyakit kuning neonatal, sindrom gangguan pernapasan, skor Apgar rendah, dan masuk ke
unit perawatan intensif neonatal. Tabel S3 memberikan definisi terperinci dari hasil
kehamilan yang merugikan ini.

SINTESIS DAN ANALISIS DATA

Wanita hamil dibagi menjadi dua kelompok (diabetes melitus gestasional dan diabetes
melitus non-gestasional) berdasarkan kriteria diagnosis pada masing-masing penelitian. Studi
dianggap disesuaikan jika mereka menyesuaikan setidaknya satu dari tujuh faktor perancu
(usia ibu, indeks massa tubuh pregestasional, kenaikan berat badan kehamilan, graviditas,
paritas, riwayat merokok, dan hipertensi kronis). Untuk setiap disesuaikan belajar, kami
mengubah estimasi rasio odds dan kesalahan standar yang sesuai menjadi logaritma natural
untuk menstabilkan varians dan menormalkan distribusinya. Estimasi rasio odds ringkasan
dan interval kepercayaan 95% diestimasi oleh model efek acak dengan metode varians
terbalik. Kami melaporkan hasilnya sebagai rasio odds dengan interval kepercayaan 95%
untuk mencerminkan ketidakpastian estimasi poin. Hubungan yang tidak disesuaikan antara
diabetes mellitus gestasional dan hasil kehamilan yang merugikan dihitung dan diringkas
(tabel S6 dan tabel S14). Setelah itu, heterogenitas di seluruh studi dievaluasi dengan τ2
statistik dan uji Q Cochran.17 18Tes Q Cochran menilai interaksi antara subkelompok.18
 Kami melakukan analisis subkelompok yang direncanakan sebelumnya untuk faktor-
faktor yang berpotensi mempengaruhi diabetes melitus gestasional atau hasil kehamilan yang
merugikan: status negara (negara berkembang atau maju menurut Dana Moneter
Internasional (www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2020/ 01/weodata/ groups.htm), risiko bias
(rendah, sedang, atau tinggi), metode skrining (universal satu langkah, tes tantangan glukosa
universal, atau skrining selektif berdasarkan faktor risiko), kriteria diagnostik untuk diabetes
melitus gestasional (Dunia Organisasi Kesehatan 1999, kriteria Carpenter-Coustan,
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), atau lainnya),
dan kontrol untuk indeks massa tubuh.Kami menilai efek studi kecil dengan plot corong
dengan memplot logaritma natural rasio odds terhadap kebalikan dari kesalahan standar,dan
asimetri dinilai dengan tes Egger.19Model meta-regresi digunakan untuk menyelidiki
hubungan antara ukuran efek studi dan proporsi pasien yang menerima insulin pada populasi
diabetes melitus gestasional. Selanjutnya, kami melakukan analisis sensitivitas dengan
menghilangkan masing-masing studi secara individual dan menghitung ulang perkiraan
ukuran efek yang dikumpulkan untuk studi yang tersisa untuk menilai efek dari studi individu
pada hasil yang dikumpulkan. Semua analisis dilakukan dengan bahasa R (versi 4.1.2,
www.r- project.org) dan paket meta (versi 5.1-0). Kami mengadopsi koreksi kontinuitas
lengan perawatan untuk menangani jumlah sel nol20dan penyesuaian Hartung-Knapp untuk
model meta efek acak.21 22

HASIL
A. KARAKTERISTIK STUDI YANG DITELITI
Dari 44.993 studi yang teridentifikasi, 156 studi,23-178 melibatkan 7 506 061
kehamilan, memenuhi syarat untuk analisis hasil yang merugikan pada kehamilan
(gambar 1). Dari 156 studi primer, 133 (85,3%) melaporkan luaran maternal dan 151
(96,8%) melaporkan luaran neonatal. Sebagian besar penelitian dilakukan di Asia
(39,5%), Eropa (25,5%), dan Amerika Utara (15,4%). Delapan puluh empat (53,8%)
penelitian dilakukan di negara maju. Berdasarkan skala Newcastle-Ottawa, 50 (32,1%)
dari 156 studi yang disertakan menunjukkan risiko bias yang rendah atau sedang dan 106
(67,9%) memiliki risiko bias yang tinggi. Pasien dalam 35 (22,4%) dari 156 penelitian
tidak pernah menggunakan insulin selama perjalanan penyakit dan 63 penelitian (40,4%)
melaporkan pengobatan dengan insulin pada proporsi pasien yang berbeda. 58 studi
sisanya tidak melaporkan informasi tentang penggunaan insulin. Tabel 1 merangkum
karakteristik populasi penelitian, termasuk benua atau wilayah, negara, metode skrining,
dan kriteria diagnostik untuk studi yang disertakan. Tabel S5 mencantumkan studi utama
yang dikecualikan.
B. HUBUNGAN ANTARA DIABETES GESTATIONAL DAN KOMPLIKASI
PADA KEHAMILAN
Berdasarkan penggunaan insulin dalam setiap studi, kami mengklasifikasikan studi
menjadi tiga subkelompok: tidak ada penggunaan insulin (pasien tidak pernah
menggunakan insulin selama perjalanan penyakit), penggunaan insulin (proporsi pasien
yang berbeda diobati dengan insulin), dan penggunaan insulin. tidak dilaporkan. Kami
melaporkan rasio odds dengan 95% interval kepercayaan setelah mengendalikan
setidaknya faktor perancu minimal. Dalam studi tanpa penggunaan insulin,Cwanita
dengan diabetes melitus gestasional mengalami peningkatan kemungkinan operasi caesar
(rasio odds 1,16, intervalCkepercayaan 95% 1,03 hingga 1,32), kelahiran prematur (1,51,
1,26 hingga 1,80), skor Apgar satu menit yang rendah (1,43, 1,01 hingga 2,03),
makrosomia (1,70, 1,23 hingga 2,36), dan bayi yang lahir besar untuk usia kehamilan
(1,57, 1,25 hingga 1,97) (gambar 2 dan gambar S1). Dalam studi dengan penggunaan
insulin, disesuaikan dengan perancu, kemungkinan bayi lahir besar untuk usia kehamilan
(rasio odds 1,61, interval kepercayaan 95% 1,09 hingga 2,37), atau dengan sindrom
gangguan pernapasan (1,57, 1,19 hingga 2,08) atau penyakit kuning neonatal ( 1.28, 1.02
hingga 1.62), atau membutuhkan perawatan di unit perawatan intensif neonatal (2.29,
1.59 hingga 3. 31) lebih tinggi pada wanita dengan dibandingkan pada mereka yang tidak
memiliki diabetes melitus gestasional (gambar 3). Dalam studi yang tidak melaporkan
penggunaan insulin, wanita dengan diabetes melitus gestasional mengalami peningkatan
odds ratio untuk pre-eklamsia (1,46, 1,21 sampai 1,78), induksi persalinan (1,88, 1,16
sampai 3,04), operasi caesar (1,38, 1,20 sampai 1.58), ketuban pecah dini (1.13, 1.06
hingga 1.20), malformasi kongenital (1.18, 1.10 hingga 1.26), kelahiran prematur (1.51,
1.19 hingga 1.93), makrosomia (1.48, 1.13 hingga 1.95), hipoglikemia neonatal (11.71,
7.49 sampai 18.30), dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal (2.28, 1.26 sampai
4.13) (gambar S3 dan S4). Kami tidak menemukan bukti yang jelas untuk perbedaan
kemungkinan persalinan instrumental, distosia bahu, perdarahan postpartum, lahir mati,
kematian neonatal, skor Apgar lima menit rendah, Dalam studi yang tidak melaporkan
penggunaan insulin, wanita dengan diabetes melitus gestasional mengalami peningkatan
odds ratio untuk pre-eklamsia (1,46, 1,21 sampai 1,78), induksi persalinan (1,88, 1,16
sampai 3,04), operasi caesar (1,38, 1,20 sampai 1.58), ketuban pecah dini (1.13, 1.06
hingga 1.20), malformasi kongenital (1.18, 1.10 hingga 1.26), kelahiran prematur (1.51,
1.19 hingga 1.93), makrosomia (1.48, 1.13 hingga 1.95), hipoglikemia neonatal (11.71,
7.49 sampai 18.30), dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal (2.28, 1.26 sampai
4.13) (gambar S3 dan S4). Kami tidak menemukan bukti yang jelas untuk perbedaan
kemungkinan persalinan instrumental, distosia bahu, perdarahan postpartum, lahir mati,
kematian neonatal, skor Apgar lima menit rendah, Dalam studi yang tidak melaporkan
penggunaan insulin, wanita dengan diabetes melitus gestasional mengalami peningkatan
odds ratio untuk pre-eklamsia (1,46, 1,21 sampai 1,78), induksi persalinan (1,88, 1,16
sampai 3,04), operasi caesar (1,38, 1,20 sampai 1.58), ketuban pecah dini (1.13, 1.06
hingga 1.20), malformasi kongenital (1.18, 1.10 hingga 1.26), persalinan prematur (1.51,
1.19 hingga 1.93), makrosomia (1.48, 1.13 hingga 1.95), hipoglikemia neonatal (11.71,
7.49 sampai 18.30), dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal (2.28, 1.26 sampai
4.13) (gambar S3 dan S4). Kami tidak menemukan bukti yang jelas untuk perbedaan

kemungkinan persalinan instrumental, distosia bahu, perdarahan postpartum, lahir mati,

kematian neonatal, skor Apgar lima menit rendah, 21 hingga 1,78), induksi persalinan
(1,88, 1,16 hingga 3,04), operasi caesar (1,38, 1,20 hingga 1,58), ketuban pecah dini
(1,13, 1,06 hingga 1,20), malformasi kongenital (1,18, 1,10 hingga 1,26), persalinan
prematur (1.51, 1.19 hingga 1.93), makrosomia , berat lahir rendah, dan bayi lahir kecil
untuk usia kehamilan antara wanita dengan dan tanpa diabetes melitus gestasional di
ketiga subkelompok (gambar 2, gambar 3, dan gambar S1-S4). Tabel S6 menunjukkan
hubungan yang tidak disesuaikan antara diabetes mellitus gestasional dan hasil
kehamilan yang merugikan
C. SUBGRUP, META-REGRESI, DAN SENSITIVITAS ANALISIS
Analisis subkelompok, berdasarkan risiko bias, tidak menunjukkan heterogenitas yang
signifikan antara subkelompok wanita dengan dan tanpa diabetes melitus gestasional
 untuk sebagian besar hasil kehamilan yang merugikan (tabel 2 dan tabel 3), kecuali untuk
masuk ke unit perawatan intensif neonatal dalam penelitian di mana penggunaan insulin
tidak dilaporkan (tabel S7). Perbedaan signifikan antara subkelompok dilaporkan untuk
status negara dan makrosomia dalam studi dengan (P<0,001) dan tanpa (P=0,001)
penggunaan insulin (tabel 2 dan tabel 3), dan untuk makrosomia (P=0,02) dan bayi yang
lahir besar untuk masa kehamilan. usia (P <0,001) berdasarkan penyesuaian indeks massa
tubuh dalam studi dengan penggunaan insulin (tabel S8). Metode skrining memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap heterogenitas antara penelitian untuk operasi caesar
(P<0,001) dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal (P<0,001). 001) dalam studi di
mana penggunaan insulin tidak dilaporkan (tabel S7). Dalam sebagian besar hasil,
perkiraan peluang lebih rendah dalam studi yang menggunakan skrining satu langkah
universal daripada yang mengadopsi tes tantangan glukosa universal atau metode skrining
selektif (tabel 2 dan tabel 3). Kriteria diagnostik tidak terkait dengan heterogenitas antara
studi untuk semua subkelompok studi (tidak ada penggunaan insulin, penggunaan insulin,
penggunaan insulin tidak dilaporkan). Analisis subkelompok dilakukan hanya untuk hasil
termasuk ≥6 studi.
Kami menerapkan model meta-regresi untuk mengevaluasi kekuatan modifikasi
proporsi pasien dengan penggunaan insulin ketika data yang cukup tersedia. Hubungan
yang signifikan ditemukan antara perkiraan ukuran efek dan proporsi pasien yang telah
menerima insulin untuk hasil operasi caesar yang merugikan (perkiraan = 0,0068, P =
0,04) dan kelahiran prematur (perkiraan = -0,0069, P = 0,04) (tabel S9).
Dalam analisis sensitivitas, sebagian besar perkiraan yang dikumpulkan tidak berbeda
secara signifikan ketika studi dihilangkan, menunjukkan bahwa tidak ada satu studi yang
memiliki pengaruh besar pada perkiraan yang dikumpulkan. Efek estimasi gabungan
menjadi signifikan (P=0,005) untuk berat badan lahir rendah saat penelitian Lu et
al99dihilangkan, namun (gambar S5). Kami menemukan bukti efek studi kecil hanya
untuk operasi caesar (P = 0,01 Egger, tabel S10). Gambar S6 menunjukkan plot corong
dari studi yang disertakan untuk berbagai hasil yang merugikan (≥10 studi).

PEMBAHASAN
A. Temuan Utama
Kami telah memberikan perkiraan kuantitatif untuk hubungan antara diabetes
melitus gestasional dan hasil kehamilan yang merugikan setelah penyesuaian untuk
faktor perancu, melalui pencarian sistematis dan meta-analisis yang komprehensif.
Dibandingkan dengan pasien dengan normoglikemia selama kehamilan, pasien
dengan diabetes mellitus gestasional mengalami peningkatan kemungkinan operasi
caesar, persalinan prematur, skor Apgar satu menit yang rendah, makrosomia, dan
bayi yang lahir besar untuk usia kehamilan dalam studi di mana insulin tidak
digunakan. Dalam studi dengan penggunaan insulin, pasien dengan diabetes melitus
gestasional memiliki peningkatan kemungkinan bayi lahir besar untuk usia kehamilan,
atau dengan sindrom gangguan pernapasan atau ikterus neonatal, atau memerlukan
masuk ke unit perawatan intensif neonatal. Studi kami adalah analisis yang
komprehensif, mengukur hubungan yang disesuaikan antara diabetes mellitus
gestasional dan hasil kehamilan yang merugikan. Studi ini memberikan informasi
penting terbaru tentang diabetes mellitus gestasional dan hasil kehamilan yang
merugikan dan akan memfasilitasi konseling wanita dengan diabetes mellitus
gestasional sebelum melahirkan.
Untuk menguji heterogenitas yang diberikan oleh berbagai tingkat keparahan
diabetes mellitus gestasional, kami mengkategorikan penelitian dengan menggunakan
insulin. Insulin dianggap sebagai pengobatan standar untuk pengelolaan diabetes
melitus gestasional ketika kadar glukosa yang memadai tidak tercapai dengan nutrisi
dan olahraga.179 Meta-regresi kami menunjukkan bahwa proporsi pasien yang telah
menerima insulin secara signifikan terkait dengan perkiraan ukuran efek dari hasil
yang merugikan, termasuk operasi caesar (P=0,04) dan kelahiran prematur (P=0,04).
Temuan ini mungkin hasil dari hubungan linier positif antara konsentrasi glukosa dan
hasil kehamilan yang merugikan, seperti yang dilaporkan sebelumnya.180Namun,
proporsinya pasien yang menerima insulin menunjukkan persentase pasien dengan
kontrol glikemik yang buruk dalam populasi dan tidak dapat mencerminkan kontrol
glikemik pada tingkat individu.
Metode skrining untuk diabetes melitus gestasional telah berubah dari waktu
ke waktu, dari skrining selektif paling awal (berdasarkan faktor risiko) menjadi
skrining universal dengan tes tantangan glukosa atau tes toleransi glukosa oral, yang
direkomendasikan oleh Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS (2014)181 dan
Asosiasi Diabetes Amerika (2020).182Keakuratan diagnostik dari metode skrining ini
bervariasi, berkontribusi pada heterogenitas dalam analisis.
Beberapa penelitian telah mencoba menggabungkan efek diabetes melitus
gestasional pada hasil kehamilan, tetapi sebagian besar terfokus pada satu hasil,
seperti malformasi kongenital,183 184makrosomia,185 186atau sindrom gangguan
 pernapasan.187Temuan kami tentang peningkatan kemungkinan makrosomia pada
diabetes melitus gestasional dalam studi di mana insulin tidak digunakan, dan sindrom
gangguan pernapasan dalam studi dengan penggunaan insulin, mirip dengan hasil
meta-analisis sebelumnya.188 189 Meningkatnya kemungkinan sindrom gangguan
pernapasan neonatal, bersama dengan skor Apgar yang rendah, mungkin disebabkan
oleh gangguan integritas dan komposisi surfaktan paru janin karena diabetes melitus
gestasional dapat menunda sekresi fosfatidilgliserol, komponen lipid esensial dari
surfaktan.190
Meskipun kami mendeteksi tidak ada hubungan yang signifikan antara
diabetes melitus gestasional dan kejadian kematian, peningkatan yang diamati pada
kemungkinan kematian neonatal (rasio odds 1,59 dalam penelitian yang tidak
melaporkan penggunaan insulin) harus ditekankan pada dokter kandungan dan wanita
hamil karena kejadiannya adalah rendah (misalnya, 3,75%87). Peningkatan
kemungkinan kematian neonatal dapat terjadi akibat beberapa komplikasi mematikan,
seperti sindrom gangguan pernapasan, hipoglikemia neonatal (peluang 3,94-11,71 kali
lipat lebih besar), dan penyakit kuning. Gangguan pernapasan dan metabolisme ini
dapat meningkatkan kemungkinan masuk ke unit perawatan intensif neonatal.
Untuk hasil yang merugikan ibu, wanita dengan diabetes melitus gestasional
mengalami peningkatan kemungkinan pre-eklampsia, induksi persalinan, dan operasi
caesar, konsisten dengan temuan dalam penelitian sebelumnya.126 Studi kami
mengidentifikasi 1,24-1,46 kali lipat kemungkinan pre-eklamsia lebih besar antara
pasien dengan dan tanpa diabetes melitus gestasional, yang mirip dengan hasil
sebelumnya.191

B. Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian

Studi kami mencakup lebih banyak studi daripada metaanalisis sebelumnya
dan mencakup berbagai hasil ibu dan janin, memungkinkan perbandingan yang lebih
komprehensif di antara hasil ini berdasarkan penggunaan insulin dan analisis
subkelompok yang berbeda. Kemungkinan hasil janin yang merugikan, termasuk
sindrom gangguan pernapasan (P = 0,002), ikterus neonatal (P = 0,05), dan masuk ke
unit perawatan intensif neonatal (P = 0,005), meningkat secara signifikan dalam studi
dengan penggunaan insulin, melibatkan mereka hubungan erat dengan kontrol
glikemik. Temuan dari meta-analisis ini mendukung perlunya pemahaman yang lebih
baik tentang patofisiologi diabetes melitus gestasional untuk menginformasikan
prediksi risiko dan tindakan pencegahan yang harus diambil untuk mengurangi hasil
kehamilan yang merugikan.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penyesuaian untuk
setidaknya satu perancu memiliki kekuatan yang terbatas untuk menghadapi efek
perancu potensial. Set faktor penyesuaian berbeda di seluruh studi, bagaimanapun,
dan mendefinisikan satu set yang lebih luas dari beberapa variabel penyesuaian itu
sulit. Perhatian utama ini harus dilihat pada studi kohort prospektif yang dirancang
dengan baik di masa depan, di mana faktor prognostik penting dikendalikan. Kedua,
diabetes terbuka tidak didefinisikan dengan jelas sampai kriteria diagnostik IADPSG
diusulkan pada tahun 2010. Oleh karena itu, diabetes terbuka atau diabetes yang
sudah ada sebelumnya mungkin telah dimasukkan dalam kelompok diabetes melitus
gestasional jika penelitian dilakukan sebelum tahun 2010 atau mengadopsi kriteria
diagnostik sebelumnya. Oleh karena itu kami tidak dapat mengesampingkan bahwa
beberapa efek samping pada bayi baru lahir terkait dengan hiperglikemia ibu yang
berkepanjangan. Ketiga,
Tingkat kontrol glikemik. Menentukan secara akurat tingkat kontrol diabetes
pada pasien dengan diabetes melitus gestasional sulit dilakukan. Akhirnya, beberapa
hasil kehamilan tidak didefinisikan secara akurat dalam penelitian yang termasuk
dalam analisis kami. Lahir mati, misalnya, didefinisikan sebagai kematian setelah
minggu ke-20 atau ke-28 kehamilan, berdasarkan kriteria yang berbeda, tetapi
beberapa penelitian tidak secara jelas menyatakan definisi lahir mati yang digunakan
dalam metode mereka. Oleh karena itu, kami menganggap lahir mati sebagai hasil
berdasarkan diagnosis klinis dalam penelitian, yang mungkin menyebabkan potensi
bias dalam analisis.
KESIMPULAN
Kami melakukan meta-analisis hubungan antara diabetes melitus gestasional dan hasil
kehamilan yang merugikan pada lebih dari tujuh juta wanita. Diabetes mellitus gestasional
secara signifikan terkait dengan berbagai komplikasi kehamilan ketika disesuaikan dengan
pembaur. Temuan kami berkontribusi pada pemahaman yang lebih komprehensif tentang
hasil kehamilan yang merugikan terkait dengan diabetes mellitus gestasional. Studi primer di
masa depan harus secara rutin mempertimbangkan penyesuaian untuk serangkaian faktor
prognostik yang lebih lengkap.

DAFTAR PUSTAKA
1 Zhu Y, Zhang C. Prevalence of gestational diabetes and risk of progression to type 2
diabetes: a global perspective. Curr Diab Rep 2016;16:7. doi:10.1007/s11892-015-0699-x

2 Saravanan P, Diabetes in Pregnancy Working Group, Maternal Medicine Clinical Study

Group, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK. Gestational diabetes:
opportunities for improving maternal and child health. Lancet Diabetes Endocrinol
2020;8:793- 800. doi:10.1016/S2213-8587(20)30161-3

3 O’Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.
Diabetes 1964;13:278-85.

4 Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and

harms of treating gestational diabetes mellitus:
a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the
National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med
2013;159:123-9. doi:10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00661

5 McIntyre HD, Catalano P, Zhang C, Desoye G, Mathiesen ER, Damm P. Gestational

diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers 2019;5:47. doi:10.1038/s41572-019-0098-8

6 Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al, HAPO Study Cooperative Research Group.
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
doi:10.1056/NEJMoa0707943
7 Persson M, Norman M, Hanson U. Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic
pregnancies: A large, population-based study. Diabetes Care 2009;32:2005-9.
doi:10.2337/dc09-0656

8 Balsells M, García-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Maternal and fetal outcome in women

with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94:4284-91. doi:10.1210/jc.2009-1231

9 Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal

outcomes: systematic review and meta- analysis. Obstet Anesthes Dig 2017;37:64-5.
doi:10.1097/01. aoa.0000515731.59684.57.

10 Murphy HR, Steel SA, Roland JM, et al, East Anglia Study Group for Improving
Pregnancy Outcomes in Women with Diabetes (EASIPOD). Obstetric and perinatal outcomes
in pregnancies complicated by Type 1 and Type 2 diabetes: influences of glycaemic control,
obesity and social disadvantage. Diabet Med 2011;28:1060-7. doi:10.1111/ j.1464-
5491.2011.03333.x

11 Wu Y, Liu B, Sun Y, et al. Association of maternal prepregnancy diabetes and gestational

diabetes mellitus with congenital anomalies of the newborn. Diabetes Care 2020;43:2983-90.
doi:10.2337/dc20-0261

12 Hildén K, Magnuson A, Hanson U, Simmons D, Fadl H. Trends

in pregnancy outcomes for women with gestational diabetes mellitus in Sweden 1998-2012: a
nationwide cohort study. Diabet Med 2020;37:2050-7. doi:10.1111/dme.14266

13 Sumeksri P, Wongyai S, Aimpun P. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) in

pregnant women aged 30 to 34 years old at Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc Thai
2006;89(Suppl 4):S94-9.

14 González González NL, Goya M, Bellart J, et al. Obstetric and perinatal outcome in
women with twin pregnancy and gestational diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med
2012;25:1084-9. doi:10.3109/147670 58.2011.622009

15 Guillén MA, Herranz L, Barquiel B, Hillman N, Burgos MA, Pallardo LF. Influence of
gestational diabetes mellitus on neonatal weight outcome in twin pregnancies. Diabet Med
2014;31:1651-6. doi:10.1111/dme.12523
16 Luo ZC, Zhao YJ, Ouyang F, Yang ZJ, Guo YN, Zhang J. Diabetes and perinatal
mortality in twin pregnancies. PLoS One 2013;8:e75354. doi:10.1371/journal.pone.0075354

17 Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-
analyses. BMJ 2003;327:557-60. doi:10.1136/bmj.327.7414.557

18 Cochran WG. Some methods for strengthening the common×2 tests. Bioethics
1954;10:417.

19 Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta- analysis detected by a

simple, graphical test. BMJ 1997;315:629-34. doi:10.1136/bmj.315.7109.629

20 Sweeting MJ, Sutton AJ, Lambert PC. What to add to nothing? Use and avoidance of
continuity corrections in meta-analysis of sparse data. Stat Med 2004;23:1351-75.
doi:10.1002/sim.1761

21 Hartung J, Knapp G. A refined method for the meta-analysis of controlled clinical trials
with binary outcome. Stat Med 2001;20:3875-89. doi:10.1002/sim.1009
22 IntHout J, Ioannidis JP, Borm GF. The Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman method for
random effects meta-analysis is straightforward and considerably outperforms the standard
DerSimonian-Laird method. BMC Med Res Methodol 2014;14:25. doi:10.1186/1471-2288-
14- 25

23 Abell SK, Teede HJ. The IADPSG diagnostic criteria identify women with increased risk
of adverse pregnancy outcomes in Victoria. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017;57:564-8.
doi:10.1111/ajo.12676
25 Alfadhli EM, Osman EN, Basri TH, et al. Gestational diabetes among Saudi women:
prevalence, risk factors and pregnancy outcomes. Ann Saudi Med 2015;35:222-30.
doi:10.5144/0256-4947.2015.222

26 Anderberg E, Källén K, Berntorp K. The impact of gestational diabetes mellitus on

pregnancy outcome comparing different
cut-off criteria for abnormal glucose tolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1532-7.
doi:10.3109/00016349.2010.526186

27 Ardawi MS, Nasrat HA, Jamal HS, Al-Sagaaf HM, Mustafa BE. Screening for gestational
diabetes mellitus in pregnant females. Saudi Med J 2000;21:155-60.
28 Aung YY, Sowter M, Kenealy T, Herman J, Ekeroma A. Gestational diabetes mellitus
screening, management and outcomes in the Cook Islands. N Z Med J 2015;128:21-8.
29 Barakat MN, Youssef RM, Al-Lawati JA. Pregnancy outcomes of diabetic women:
charting Oman’s progress towards the goals of
the Saint Vincent Declaration. Ann Saudi Med 2010;30:265-70. doi:10.4103/0256-
4947.65253
30 Bashir M, Ibrahim I, Eltaher F, et al. Screening pregnant women in a high-risk population
with WHO-2013 or NICE diagnostic
criteria does not affect the prevalence of gestational diabetes. Sci Rep 2021;11:5604-04.
doi:10.1038/s41598-021-84918-y

30 Benhalima K, Hanssens M, Devlieger R, Verhaeghe J, Mathieu C. Analysis of pregnancy

outcomes using the new IADPSG recommendation compared with the Carpenter and Coustan
criteria in an area with a low prevalence of gestational diabetes. Int J Endocrinol
2013;2013:248121. doi:10.1155/2013/248121
31 Biri A, Korucuoglu U, Ozcan P, Aksakal N, Turan O, Himmetoglu O. Effect of different
degrees of glucose intolerance on maternal and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal
Med 2009;22:473-8. doi:10.1080/14767050802610344
32 Bodmer-Roy S, Morin L, Cousineau J, Rey E. Pregnancy outcomes in women with and
without gestational diabetes mellitus according to the International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria. Obstet Gynecol 2012;120:746-52.
doi:10.1097/ AOG.0b013e31826994ec
33 Cai S, Qiu A, Broekman BFP, et al, GUSTO study group. The influence of gestational
diabetes on neurodevelopment of children in the first two years of life: a prospective study.
PLoS One 2016;11:e0162113. doi:10.1371/journal.pone.0162113
34 Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK, et al, HAPO Study Cooperative Research
Group. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and
obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012;35:780-6. doi:10.2337/ dc11-1790
35 Chanprapaph P, Sutjarit C. Prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) in women
screened by glucose challenge test (GCT) at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. J Med
Assoc Thai 2004;87:1141-6.
36 Cheung NW, Jiang S, Athayde N. Impact of the IADPSG criteria for gestational diabetes,
and of obesity, on pregnancy outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018;58:553-9.
doi:10.1111/ajo.12772
37 Chia YT, Chua S, Thai AC, Kek LP, Ratnam SS. Gestational diabetes: obstetric and
neonatal outcome in 411 cases. Singapore Med
J 1996;37:591-4.
38 Chico A, Lopez-Rodo V, Rodriguez-Vaca D, Novials A. Features and outcome of
pregnancies complicated by impaired glucose tolerance and gestational diabetes diagnosed
using different criteria in a Spanish population. Diabetes Res Clin Pract 2005;68:141-6.
doi:10.1016/j.diabres.2004.09.009
39 Chou C-Y, Lin C-L, Yang C-K, Yang WC, Lee FK, Tsai MS. Pregnancy outcomes of
Taiwanese women with gestational diabetes mellitus: a comparison of Carpenter-Coustan and
National Diabetes Data Group criteria. J Womens Health (Larchmt) 2010;19:935-9.
doi:10.1089/ jwh.2009.1620

40 Berggren EK, Boggess KA, Stuebe AM, Jonsson Funk M. National Diabetes Data Group
vs Carpenter-Coustan criteria to diagnose gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol
2011;205:253.e1-7. doi:10.1016/j.ajog.2011.06.026

41 Alberico S, Montico M, Barresi V, et al, Multicentre Study Group on Mode of Delivery in

Friuli Venezia 24 Giulia. The role of gestational diabetes, pre-pregnancy body mass index
and gestational weight gain on the risk of newborn macrosomia: results from a prospective
multicentre study. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:23. doi:10.1186/1471-2393-14-23