Anda di halaman 1dari 24

JOURNAL READING

Lifestyle Interventions for The Treatment of Women With


Gestational Diabetes
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing
dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG

Disusun Oleh :
Aditya Arifudin Bachtiar, S.Ked J510185047
\

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS JOURNAL READING


Lifestyle Interventions for The Treatment of Women With
Gestational Diabetes

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi


Dokter Stase Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan


Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Disahkan Pada ...

Mengetahui :
Pembimbing :
dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (........................................)
Intervensi gaya hidup untuk pengobatan wanita dengan
diabetes gestasional

Latar Belakang

Ulasan asli tentang Perawatan untuk diabetes gestasional (Alwan 2009) telah dibagi
menjadi tiga ulasan baru karena kompleksitasnya dari intervensi yang disertakan.
Protokol peninjauan baru berikut sedang berlangsung.
Intervensi gaya hidup untuk perawatan wanita dengan gestational diabetes (ulasan
ini)
Terapi farmakologis anti-diabetes oral untuk pengobatan wanita dengan diabetes
gestasional Insulin untuk pengobatan wanita dengan diabetes gestasional
Akan ada kesamaan di latar belakang, metode dan hasil antara tiga tinjauan
sistematis ini. Bagian dari bagian metode protokol ini didasarkan pada template
standar digunakan oleh Cochrane Pregnancy and Childbirth Review Group.

Deskripsi Kondisi
Gestational diabetes mellitus (GDM), sering disebut sebagai diabetes gestasional
dapat didefinisikan sebagai 'intoleransi glukosa atau hiperglikemia (kadar glukosa
darah tinggi) dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan' ( WHO 1999
). GDM terjadi ketika tubuh tidak mampu untuk membuat cukup insulin untuk
memenuhi kebutuhan ekstra pada kehamilan. Gula darah tinggi terkait dengan
GDM biasanya akan kembali normal setelah kelahiran bayi. Namun, saat ini belum
ada kriteria diagnostik diterima secara universal ( ACOG 2013 ; Coustan 2010 ;
Hapo 2008 ; Hoffman 1998 ; IADPSG 2010 ; Metzger 1998 ; BAGUS 2015 ). GDM
mungkin termasuk jenis diabetes tipe 1 yang sebelumnya tidak terdeteksi, diabetes
tipe 2 atau diabetes menyajikan hanya selama kehamilan dan tidak diidentifikasi
melalui skrining awal kehamilan (trimester pertama) ( Hapo 2008 ; IADPSG 2010
Metzger 1998 ; Nankervis 2014 ; WHO 2014 ). Perempuan yang memenuhi kriteria
diagnostic untuk diabetes terang-terangan tidak akan dianggap memiliki GDM,
namun sampai saat ini, Penegasan diabetes terang-terangan hanya mungkin dalam
periode postpartum. Dengan penyerapan screening awal trimester pertama dengan
hemoglobin terglikasi atau glikosilasi - HbA1C (terglikasi atau hemoglobin
glikosilasi adalah bentuk hemoglobin diukur terutama untuk mengidentifikasi
konsentrasi glukosa plasma rata-rata selama periode waktu), lebih banyak
perempuan dengan diabetes yang nyata akan didiagnosis dan diobati dengan tepat
( Kementerian Kesehatan 2014 - Selandia Baru). GDM merupakan salah satu
komplikasi kehamilan yang paling umum dan prevalensinya meningkat di seluruh
dunia dengan 1% sampai 36% dari kehamilan yang terpengaruh ( Bottalico 2007 ;
Cundy 2014 ; Duran 2014 ; Ferrara 2007 ; Kleinwechter 2014 ; BAGUS 2015 ; tran
2013 ). Prevalensi GDM kemungkinan akan terus meningkat seiring dengan
meningkatnya prevalensi obesitas ibu dan terkait diabetes mellitus tipe 2 ( Bottalico
2007 ; Mulla 2010 )

Screening dan diagnosis DM


Terlepas dari apakah universal atau selektif (faktor risiko) skrining dengan 50 gram
(g) tes tantangan glukosa oral digunakan, diagnosis GDM biasanya berdasarkan
baik dua jam tes 75 g toleransi glukosa oral (OGTT) atau 100 g tiga jam OGTT (
ADA2013 ; IADPSG2010 ; Nankervis 2014 ; BAGUS 2015 ; WHO 1999 ; WHO
2014 ). Rekomendasi mengenai kriteria diagnostik bervariasi secara nasional dan
internasional ( Tabel 1 ), Dan kriteria diagnostik telah berubah dari waktu ke waktu,
kadang-kadang karena mengubah pemahaman tentang efek hiperglikemia pada
hasil kehamilan dan bayi ( Coustan 2010 ), Tetapi juga karena kurangnya bukti jelas
menunjukkan klinis dan efektivitas biaya satu kriteria di atas yang lain. studi The
Hiperglikemia and adverse pregnancy outcomes (Hapo) ( HAPO2008 ) studi
observasional internasional yang dilaporkan dinilai asosiasi linear di kemungkinan
beberapa hasil yang merugikan GDM terkait dan kadar glukosa di OGTT, dengan
tidak ada batas yang jelas diidentifikasi di mana risiko meningkat secara
substansial. International association Diabetes and pregnancy study group
(IADPSG) direkomendasikan kriteria diagnostik menggunakan data dari studi
Hapo ( IADPSG 2010 ). Menerapkan kriteria IADPSG di lingkungan yang paling
sehat akan meningkatkan jumlah wanita yang didiagnosis dengan GDM. Sebuah
studi yang dilakukan di Vietnam menunjukkan bahwa tergantung pada kriteria yang
digunakan, diagnosis GDM bervariasi antara 5,9% (American Diabetes Association
- ADA), 20,4% (International Association of Diabetes di Grup Kehamilan Studi -
IADPSG), 20,8% (Diabetes Australasia di kehamilan Masyarakat - ADIPS), dan
sampai 24,3% (World Health Organization - WHO) ( tran 2013 ). Sebuah studi
Bulgaria juga melaporkan perbedaan prevalensi berdasarkan kriteria diagnostik
mulai dari 10,8% (Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes - EASD), 13,5% (ADA),
16,2% (New Zealand Masyarakat untuk Studi Diabetes - NZSSD), 17,1% (WHO),
21,2% (ADIPS), 31,6% (IADPSG) ( Boyadzhieva 2012 )

Patofisiologi GDM
Kehamilan normal dikaitkan dengan perubahan yang signifikan dalam metabolisme
ibu ( lain 2007 ). Pada awal kehamilan, estrogen dan progesteron merangsang
hiperplasia sel beta ibu dan sekresi insulin, yang mempromosikan penyimpanan
nutrisi ibu (adiposa dan glikogen hati) untuk mendukung pertumbuhan janin
kemudian. Pada tahap ini, sensitivitas insulin dipertahankan atau bahkan dapat
meningkat. Namun, seperti kehamilan berlanjut, sensitivitas insulin seluruh tubuh
terus menurun, sehingga pada trimester ketiga itu berkurang hampir setengah (
Barbour 2007 ). Beberapa faktor berkontribusi untuk ini, termasuk hormon plasenta
(laktogen plasenta manusia dan hormon pertumbuhan plasenta), sitokin dilepaskan
dari adiposit (IL-6, TNF-alpha), meningkat asam lemak bebas dan konsentrasi
adiponektin yang lebih rendah ( Clapp2006 ; Devlieger 2008 ). Hal ini
menyebabkan pembuangan post prandrial glukosa perifer menurun hingga 40%
sampai 60% ( Barbour 2007 ). Karena glukosa diangkut ke janin dengan difasilitasi
difusi, keadaan ini resistensi insulin fisiologis mempromosikan penyerapan glukosa
janin, bahan bakar oksidatif dan karbon sumber utama untuk pertumbuhan janin.
Pada kehamilan normal, glikemia ibu dikelola oleh peningkatan yang signifikan
dalam sekresi insulin hingga 200% sampai 250% ( Barbour 2007 ; lain 2007 ;
Suman Rao 2013 ). Peraturan metabolisme glukosa janin membutuhkan (1)
pemeliharaan konsentrasi glukosa maternal melalui peningkatan produksi glukosa
ibu, dan pada saat yang sama, mengembangkan intoleransi glukosa maternal dan
resistensi insulin, (2) transfer glukosa ke janin melalui plasenta, dan ( 3) produksi
insulin janin dan penyerapan glukosa ke dalam jaringan adiposa dan otot rangka (
Suman Rao 2013 ). Wanita dengan GDM memiliki pengurangan lebih lanjut dalam
signaling insulin, dan serapan glukosa menurun di luar itu dari kehamilan normal (
Barbour 2007 ). Hal ini menyebabkan intoleransi glukosa, meskipun glikemia pada
kehamilan merupakan kontinum. Dalam GDM, curam gradien glukosa ibu-janin,
terutama post-prandial, menyebabkan peningkatan penyerapan glukosa janin yang
merangsang sekresi insulin janin. Insulin adalah hormon anabolik kunci janin dan
hiperinsulinemia mempromosikan pertumbuhan berlebih janin yang mengarah ke
usia besar-untuk-kehamilan (LGA) bayi, makrosomia, dan kerusakan organ
mungkin ( Catalano 2003 ; ju 2008 ; Metzger 2008 ; Reece 2009 ). Wanita dengan
GDM juga meningkatkan peredaran sitokin inflamasi dan konsentrasi adiponektin
yang lebih rendah menyebabkan peningkatan konsentrasi asam lemak lipolisis dan.
transfer plasenta asam lemak bebas memberikan kontribusi untuk peningkatan
adipositas janin, independen dari penyerapan glukosa ( Knopp 1985 ). Dengan
demikian, bahkan wanita dengan GDM dikendalikan baik masih memiliki
peningkatan risiko makrosomia janin ( Langer 2005 ).

Faktor Risiko Yang Terkait Dengan GDM


Berbagai faktor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan GDM.
faktor risiko tidak dapat dimodifikasi termasuk usia ibu lanjut ( Chamberlain 2013
; Morisset 2010 ), Paritas tinggi, ras non-Kaukasia atau etnis (inparticular South
Asian, Tengah Timur), riwayat keluarga diabetes mellitus, ibu yang tinggi atau
rendah berat lahir, sindrom ovarium polikistik ( Cypryk 2008 ; Petry 2010 ;
solomon 1997 ), Riwayat memiliki bayi makrosomia sebelumnya (berat lahir 4000
g atau lebih) dan riwayat GDM ( Petry 2010 ). Modifier faktor risiko dapat meliputi
aktivitas fisik ( Chasan-Taber 2008 ), Memiliki diet rendah serat dan tinggi
glikemik ( Zhang 2006 ), (Indeks massa tubuh (BMI) kelebihan berat badan ibu
sama atau lebih besar dari 25 kg / m²) atau obesitas (sama atau lebih besar dari 30
kg / m²) ( Kim 2010a ), Dan berat badan yang berlebihan selama kehamilan,
terutama bagi mereka yang sudah kelebihan berat badan atau obesitas ( Hedderson
2010 ).

Hasil Klinis Untuk Wanita Dengan Hiperglikemia Kehamilan


hasil yang merugikan telah secara konsisten dilaporkan pada tingkat yang lebih
tinggi pada wanita didiagnosis dengan GDM dan bayi mereka dibandingkan dengan
perempuan tanpa GDM ( Crowther 2005 ; Landon 2009 ; Metzger 2008 ; Reece
2009 ). Wanita dengan GDM memiliki peningkatan risiko mengembangkan
preeklamsia, kemungkinan lebih terjadi induksi persalinan ( Anderberg 2010 ;
Crowther 2005 ; ju 2008 ; Landon 2009 ; Metzger 2008 ), Dan melahirkan melalui
operasi caesar ( Landon 2009 ; Metzger 2008 ). Insiden pecahnya rahim, distosia
bahu dan laserasi perineum meningkat pada wanita dengan GDM karena
meningkatnya kemungkinan memiliki bayi LGA or macrosomic ( Jastrow 2010 )
.wanita yang telah punya riwayat GDM punya risiko yang lebih besar dari disfungsi
metabolik di kemudian hari ( Shah 2008 ; Vohr 2008 ), Dengan kejadian kumulatif
mentah dari diabetes tipe 2 sebesar 10% sampai 20% dalam waktu 10 tahun (
Bellamy 2009 ; Kim 2002 ), Namun hingga 50% jika disesuaikan dengan retensi
dan panjang tindak lanjut ( Kim 2002 ).

Neonatal, bayi dan hasil kemudian berhubungan dengan


hiperglikemia kehamilan

Sebuah hasil kesehatan signifikan yang merugikan bagi bayi yang lahir dari ibu
dengan GDM sedang lahir LGA atau makrosomia ( Catalano 2003 ; Crowther 2005
; Landon 2009 ; Metzger 2008 ; Reece 2009 ), Yang meningkatkan risiko cedera
lahir, termasuk distosia bahu, asfiksia perinatal, patah tulang dan kelumpuhan saraf
( Esakoff 2009 ; Henriksen 2008 ; Langer 2005 ; Metzger 2008 ). hasil yang
merugikan lainnya yang meningkat untuk bayi yang lahir dari ibu dengan GDM
meliputi sindrom gangguan pernapasan, hipoglikemia (yang jika berkepanjangan
dapat menyebabkan cedera otak), hiperbilirubinemia, hypertrophic
cardiomyopathy, hipokalsemia, hipomagnesemia, polisitemia dan masuk ke kamar
bayi neonatal ( Metzger 2008 ; Reece 2009 ). Bayi yang lahir dari ibu dengan GDM,
dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu tanpa GDM, memiliki secara
signifikan tindakan lipatan kulit yang lebih besar dan massa lemak ( Catalano 2003
), Memiliki adipositas yang lebih besar ( Pettitt 1985 ; Pettitt 1993 ), Dan lebih
mungkin untuk terjadi diabetes 2 dini, kelebihan berat badan atau obesitas, ( Hillier
2007 ; Pettitt 1993 ; Whincup 2008 ), Atau sindrom metabolik (cluster faktor risiko
didefinisikan oleh terjadinya tiga hal berikut: obesitas, hipertensi,
hipertrigliseridemia dan konsentrasi rendah highdensity lipoprotein (HDL)
kolesterol) di masa kecil, masa remaja atau dewasa ( Guerrero-Romero 2010 ; sulit
2009 ). Perkembangan sindrom metabolic selama masa kanak-kanak merupakan
faktor risiko untuk pengembangan diabetes tipe 2 pada dewasa 25 sampai 30 tahun
( Morrison 2008 ). masalah kesehatan ini mengulangi lintas generasi ( Dabelea 2005
; Mulla 2010 ) Dan yang penting dari perspektif kesehatan masyarakat, karena
dengan setiap generasi prevalensi diabetes meningkat. Untuk hasil jangka panjang
ada beberapa bukti yang menunjukkan adanya hubungan antara diabetes gestational
ibu dan keterlambatan perkembangan ( Dione 2008 ) Dan peningkatan risiko
Attention Deficit Hyperacticivity Disorder ( Nomura 2012 ).

Deskripsi intervensi
manajemen GDM bertujuan untuk mengoptimalkan kontrol glikemik dan akibatnya
meningkatkan hasil kehamilan ( Kim 2010b ). Menyediakan makanan dan saran
gaya hidup biasanya dianjurkan sebagai strategi terapi utama untuk wanita dengan
GDM ( ACOG 2013 ; ADA 2015a ; Hoffman 1998 ; BAGUS 2015 ). Jika diet dan
manajemen gaya hidup saja sudah tidak memadai untuk mencapai target untuk
kontrol glikemik ibu, terapi insulin atau terapi farmakologis anti-diabetes oral
seperti glibenclamide dan metformin dapat ditambahkan ( ACOG 2013 ; ADA 2013
; Hoffman 1998 ; BAGUS
2015 ; Silva 2010 ; simmons 2004 ). Sebagai bagian dari manajemen GDM,
pemantauan glukosa ibu dan ultrasonografi disarankan untuk memantau efektivitas
pengobatan dan perawatan untuk memandu kelahiran ( ACOG 2013 ; Hoffman
1998 ; BAGUS 2015 ). Namun, rekomendasi pengobatan berbeda di berbagai
negara, misalnya, ultrasonografi serial tidak dianjurkan untuk memandu
manajemen perawatan di pedoman Departemen Kesehatan Selandia Baru (
Kementerian Kesehatan 2014 ).

intervensi diet untuk mengelola GDM


terapi diet adalah strategi utama untuk mengelola GDM. konsentrasi glukosa darah,
pada elevasi tertentu dalam glukosa post-prandial berhubungan dengan hasil
kehamilan yang merugikan di GDM ( de Veciana 1995 ). Peran head-to-head
intervensi diet untuk pengobatan wanita dengan GDM telah dijelaskan di Cochrane
review sistematis oleh han 2013 dan tidak akan dimasukkan dalam tinjauan
sistematis ini. makanan yang mengandung karbohidrat merupakan sumber energi
yang penting, vitamin, mineral dan serat merupakan nutrisi utama yang
mempengaruhi konsentrasi glukosa darah ( pembaca 2007 ). Konsentrasi glukosa
darah dipengaruhi oleh total baik jumlah dan jenis karbohidrat yang dikonsumsi (
pembaca 2007 ). Glikemik indeks (GI) adalah peringkat efek karbohidrat pada
konsentrasi glukosa darah ( Jenkins 1981 ). Makanan dengan GI rendah (kurang
dari 55) menghasilkan post-prandial elevasi glukosa lebih rendah dan area di bawah
kurva glukosa; makanan dengan GI tinggi (lebih dari 70) menghasilkan
peningkatan pesat dalam konsentrasi glukosa darah post-prandial ( Jenkins 1981 ).
Di luar kehamilan, konsumsi diet rendah GI oleh orang-orang dengan diabetes
tampaknya membantu menurunkan hemoglobin terglikasi atau glikosilasi - HbA1C
( Thomas 2010 ). Penggunaan diet rendah GI dalam manajemen GDM tampaknya
manfaat resmi dalam mengurangi kebutuhan insulin, meskipun bukti terbatas (
Musa 2009 ). Asam lemak tak jenuh ganda dapat melindungi terhadap gangguan
toleransi glukosa, sedangkan asam lemak jenuh dapat meningkatkan glukosa dan
konsentrasi insulin pada wanita dengan GDM ( Ilic 1999 ). Mengurangi konsentrasi
lipid darah dapat memperbaiki glikemik kontrol dan hasil kehamilan di GDM (
Barrett 2014 ). Namun, jumlah spesifik dan jumlah lemak yang menguntungkan
untuk management GDM tidak jelas ( Kim 2010b ). Oleh karena itu, rekomendasi
tentang asupan lemak untuk wanita dengan GDM belum diumumkan ( ACOG 2013
; Hoffman 1998 ; Metzger 2007 ; (Selandia Baru) Kementerian Kesehatan 2014 ;
BAGUS 2015 ). Rekomendasi pada asupan nutrisi lain untuk wanita dengan GDM
biasanya didasarkan pada rekomendasi umum untuk orang dengan diabetes mellitus
di luar kehamilan ( cheung 2009 ).

Aktivitas fisik selama kehamilan untuk mengelola GDM


Peran tambahan intervensi aktivitas fisik tanpa aktivitas fisik tambahan untuk
pengelolaan kontrol glikemik pada wanita dengan diabetes pada kehamilan
(termasuk GDM) adalah salah satu perbandingan dijelaskan dalam Cochrane
review oleh Ceysens 2006 . pada wanita tidak hamil dengan diabetes tipe 2,
aktivitas fisik (selain diet dan insulin) membantu untuk menormalkan kadar glukosa
darah ( Tuomilehto 2001 ). Hati-hati diperlukan saat generalisasi bukti ini untuk
wanita hamil tetapi berpotensi menunjukkan bahwa selama kehamilan olahraga
ringan dapat mengurangi risiko komplikasi yang berhubungan dengan glukosa
darah tinggi dan kadar insulin tinggi, termasuk makrosomia, trauma kelahiran,
gangguan pernapasan, hipoglikemia neonatal dan hipokalsemia. intervensi latihan
sendiri untuk mengobati wanita dengan diabetes gestasional tidak akan dimasukkan
dalam tinjauan sistematis ini.

Berat Badan Yang Tepat Selama Kehamilan


Intervensi untuk mencegah kenaikan berat badan yang berlebihan pada kehamilan
(diet atau olahraga atau keduanya) telah dijelaskan di Cochrane review sistematis
oleh Muktabhant 2015 , Yang termasuk 65 percobaan terkontrol acak yang tujuh
merekrut perempuan yang berisiko tinggi diabetes gestasional. Mengingat
tingginya prevalensi overweight dan obesitas pada wanita dengan GDM, intervensi
diet untuk kehamilan yang tepat berat badan secara rutin dimasukkan sebagai
bagian dari manajemen gizi GDM ( Kim2010b ). pengurangan kecil di berat badan
meningkatkan kontrol glikemik ( ACOG 2005 ), Tetapi implikasi dalam kehamilan
bagi ibu dan janin tidak jelas.

Pada tahun 2009, American Institute of Medicine meperberui pedoman untuk


kenaikan berat badan selama kehamilan. Pegangan telah di sesuaikan dengan BMI
pra-kehamilan, yaitu wanita dengan BMI pra-kehamilan antara 25 dan 29,9 kg / m²
harus bertujuan sampai diperoleh berat 6,8-11,4 kg dan orang-orang dengan BMI
pra-kehamilan 30 kg / m² atau lebih harus bertujuan untuk 5 sampai berat badan 9
kg ( IOM2009 ). Namun, tingkat pembatasan energi untuk kelebihan berat badan
pra-kehamilan dan perempuan obesitas untuk mencapai tujuan berat badan ini tidak
diketahui dan didasarkan pada data pengamatan ( Kim 2010b ). Intervensi diet
disediakan untuk wanita dengan GDM harus memastikan nutrisi yang cukup untuk
pertumbuhan janin normal dan kesehatan ibu, tetapi tidak menginduksi penurunan
berat badan atau berat badan yang berlebihan selama kehamilan; tujuan utamanya
adalah untuk mempromosikan kontrol glikemik yang optimal ( ACOG 2013 ;
Hoffman 1998 ; Metzger 2007 ; BAGUS 2015 ).

Kombinasi intervensi diet dan aktivitas fisik selama kehamilan untuk


mengelola GDM
Beberapa intervensi mungkin melibatkan kombinasi diet dan modalitas aktivitas
fisik. Aktivitas fisik yang teratur dapat membantu menormalkan gula darah ibu
untuk wanita hamil dengan diabetes gestasional dan dalam kombinasi dengan
intervensi diet dapat mengurangi kebutuhan untuk agen anti-diabetes oral maupun
insulin. Sebagai wanita dengan diabetes gestasional berada pada peningkatan risiko
terkena diabetes 2 di masa depan, aktivitas fisik secara teratur juga dapat membantu
mengurangi risiko komplikasi jangka panjang ( Tuomilehto 2011 ).

Intervensi Lain Selama Kehamilan Untuk Mengelola GDM


Mungkin ada intervensi lain, termasuk pendekatan psikologis yang dapat digunakan
secara terpisah atau bersama aktivitas fisik atau modalitas makanan seperti
kesadaran makan, yoga atau dukungan spirit

Bagaimana intervensi mungkin bekerja

Peran diet
Diet karbohidrat yang dikendalikan (dengan karbohidrat merata sepanjang hari)
yang menyediakan nutrisi yang cukup, di samping kontrol glikemik dan
menghindari ketonuria (keton diproduksi ketika lemak yang tersimpan digunakan
untuk menghasilkan energi dengan tidak adanya glukosa) dianggap optimal untuk
mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan diabetes gestational ( Dornhorst
2002 ). Unsur-unsur lain dari diet seperti lemak dan serat juga diduga konsentrasi
pengaruh ibu glukosa darah ( Zhang 2006 ). Kelebihan pertumbuhan janin dibatasi
paling efektif dengan kadar glukosa rendah post-prandial ibu ( de Veciana 1995 ;
Dornhorst 2002 ; Harmon 2011 ; Rowan 2011 ; Weisz 2005 ). saran diet pada
trimester kedua, seperti resistensi insulin berkembang dapat membantu mengurangi
risiko hasil buruk yang terkait dengan GDM ( Dornhorst 2002 ).

Peran aktivitas fisik


sensitivitas insulin pada otot rangka berkaitan dengan tingkat aktivitas fisik, dan
karena itu, intervensi aktivitas fisik dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan
kontrol glukosa pada individu dengan diabetes ( Asano 2014 ). Glukosa memasuki
sel-sel otot rangka difasilitasi melalui difusi melalui transporter glukosa (GLUT4).
izin perifer glukosa dalam otot skeletal tergantung aliran darah ke otot, ekspresi
transporter GLUT4 dan pemanfaatan intraseluler glukosa melalui glikolisis dan
glikogenesis. Translokasi transporter GLUT4 diinduksi oleh insulin dan insulin-
independen mekanisme ( Richter 2001 ). Latihan meningkatkan penyerapan
glukosa di dalam otot skelet ( Asano 2014 ), Dan meningkatkan homeostasis
glukosa dan sensitivitas insulin pada otot rangka. Latihan mempotensiasi sebagian
besar peristiwa pasca-reseptor insulin-mediated yang menyebabkan peningkatan
ekspresi GLUT4, dan GLUT4 translokasi dari intraseluler pada membran otot.
Latihan ini memperbaiki penyerapan glukosa, bagaimanapun, tidak terbatas pada
perubahan dalam ekspresi GLUT4. Perbaikan dalam sensitivitas insulin setelah
olahraga teratur mungkin berhubungan dengan perubahan dalam ekspresi dan / atau
kegiatan dari protein yang terlibat dalam insulin transduksi sinyal pada otot rangka.
Dengan demikian, penyerapan glukosa ditingkatkan dalam otot rangka dikaitkan
dengan olahraga mungkin terkait dengan peningkatan ekspresi dan aktivitas dari
protein kunci untuk sinyal insulin seperti reseptor insulin, reseptor substrat insulin,
dan phosphatidylinositol 3kinase ( Chibalin 2000 ; dela 1993 ; Hjeltnes 1998 ).
Aktivitas fisik meningkatkan suplai darah aktif ke otot rangka ( Jensen 2004 ),
kemampuan Melawan lipid untuk menginduksi resistensi insulin ( Schenk 2005 ),
Dan memodifikasi regulasi hormonal glukosa hepatik output. perubahan latihan-
induced ini dalam penanganan glukosa otot menjelaskan sebagian besar sensitisasi
insulin dan efek diabetespreventing latihan, dan sebagian menjelaskan mengapa
banyak cacat aksi insulin diamati pada diabetes tipe 2 dan resistensi insulin dibalik
oleh efek dari latihan ( Zierath 2002 ).

Self-monitor glukosa darah


Self-monitor glukosa darah dilakukan oleh sebagian besar wanita dengan GDM.
Bukti telah menyarankan bahwa self-monitoring antara empat dan tujuh kali per
hari (termasuk puasa dan pengukuran post-prandial) dapat berkontribusi untuk
memperbaiki hasil maternal dan perinatal ( ADA 2001 ) Dan mungkin paling efektif
bila dikombinasikan dengan pengobatan yang efektif.

Mengapa penting untuk melakukan review ini


GDM mempengaruhi proporsi yang signifikan dari wanita hamil dan prevalensinya
meningkat di seluruh dunia ( Bottalico 2007 ; Dabelea 2005 ; Mulla 2010 ). GDM
dikaitkan dengan peningkatan risiko berbagai hasil kehamilan yang merugikan dan
hasil ini merugikan kesehatan lintas generasi berulang ( Metzger 2008 ; Mulla 2010
), Yang memiliki implikasi penting bagi masa depan. Menyediakan makanan dan
saran gaya hidup biasanya dianjurkan sebagai strategi terapi utama untuk wanita
dengan GDM ( ACOG 2013 ; Hoffman 1998 ; (Selandia Baru) Kementerian
Kesehatan 2014 ; BAGUS 2015 ). ' Berbagai jenis saran diet untuk wanita dengan
diabetes mellitus gestasional '( han 2013 ). Ulasan ini meneliti efek dari dua atau
lebih bentuk dari jenis yang sama dari intervensi diet dibandingkan satu sama lain
untuk mengobati wanita dengan GDM, yaitu standar saran diet dibandingkan
dengan saran diet individual, sesi pendidikan diet individu dibandingkan dengan
sesi pendidikan diet kelompok, satu diet sesi konseling dibandingkan dengan
beberapa sesi konseling diet. ' Latihan untuk ibu hamil diabetes '( Ceysens 2006 ).
Ulasan ini mengevaluasi efek dari intervensi aktivitas fisik +/- intervensi diet
dibandingkan dengan tidak ada tambahan intervensi aktivitas fisik untuk wanita
dengan diabetes pada kehamilan dan uji coba termasuk dalam review merekrut
wanita dengan diabetes gestasional.

TUJUAN
Untuk mengevaluasi efek dari intervensi gaya hidup dalam mengobati wanita
dengan diabetes
gestasional.

METODE

Kriteria untuk mempertimbangkan studi untuk ulasan ini


Jenis studi
Kami akan mencakup publikasi atau tidak publikasi randomised control trial atau
uji klaster-randomised dalam teks penuh atau format abstrak. Kuasi-randomised
dan uji coba cross-over akan dikeluarkan. abstrak konferensi akan ditangani dengan
cara yang sama seperti publikasi teks lengkap.

Jenis peserta
Peserta berupa wanita hamil didiagnosis dengan diabetes gestasional (diagnosis
sebagai didefinisikan oleh trial individu). Wanita dengan diketahui diabetes tipe 1
atau tipe 2 akan dikeluarkan.

Jenis intervensi
Kami akan mencakup percobaan acak yang membandingkan intervensi gaya hidup
(seperti didefinisikan oleh ahli penelitian) dengan:
• manajemen hamil, perawatan standar;
• intervensi gaya hidup lainnya atau kombinasi intervensi gaya hidup tidak
dijelaskan di atas.
Tujuan dari intervensi akan mempertahankan target glikemik ibu selama kehamilan
pada wanita dengan diabetes gestasional. Intervensi gaya hidup harus mencakup
kombinasi dari paling sedikit dua atau lebih dari intervensi berikut:
• diet;
• aktivitas fisik;
• pendidikan;
• perubahan perilaku;
• rejimen diri monitor glukosa darah;
• intervensi lainnya sebelumnya tidak dispesifikasikan.
Intervensi ini mungkin atau mungkin tidak memerlukan farmakoterapi ajuvan
(terapi farmakologis oral anti-diabetes, insulin) digunakan untuk mengobati wanita
dengan diabetes gestasional.
Pemeriksaan Intervensi membandingkan intervensi diet yang berbeda atau efek dari
latihan saja tidak akan disertakan dalam ulasan ini karena mereka sudah termasuk
dalam tinjauan sistematis Cochrane lainnya ( han 2013 dan Ceysens 2006 masing-
masing).

Jenis ukuran hasil


hasil utama

Maternal
• gangguan hipertensi kehamilan (termasuk preeklampsia, hipertensi akibat
kehamilan, eklampsia sebagai didefinisikan oleh ahli penelitian)
• operasi caesar
• perkembangan dari diabetes tipe 2

neonatal
• Perinatal (kematian janin dan neonatal) dan kematian bayi kemudian
• Large-for-gestational age (LGA) (sebagai didefinisikan oleh ahli penelitian)
• Kematian atau morbiditas serius komposit (berbagai didefinisikan oleh uji,
misalnya kematian perinatal atau bayi, distosia bahu, patah tulang atau kelumpuhan
saraf)
• kecacatan neurosensorik di masa kecil lanjut (sebagai didefinisikan oleh ahli
penelitian)

hasil sekunder

Maternal
• Penggunaan farmakoterapi tambahan
• Ibu hipoglikemia (sebagai didefinisikan oleh ahli penelitian)
• kontrol glikemik selama / akhir pengobatan (seperti didefinisikan oleh ahli
penelitian)
• Kenaikan berat badan pada kehamilan
• Kepatuhan terhadap intervensi
• Induksi persalinan
• solusio plasenta
• Postpartum perdarahan (seperti didefinisikan oleh ahli penelitian)
• infeksi postpartum
• trauma perineum / robeknya
• Menyusui pada debit, enam minggu setelah melahirkan, enam bulan atau
lebih
• kematian ibu
• Rasa kesejahteraan dan kualitas hidup
• perubahan perilaku terkait dengan intervensi
• Dilihat dari intervensi
• perubahan yang relevan biomarker yang terkait dengan intervensi (termasuk
adiponektin, asam lemak bebas, trigliserida, high-density lipoprotein, low-density
lipoprotein, insulin)
hasil jangka panjang untuk ibu
• depresi pasca kelahiran
• Indeks massa tubuh (BMI)
• retensi berat badan setelah melahirkan atau kembali ke pra-kehamilan berat badan
• Diabetes tipe 1
• Diabetes tipe 2
• gangguan toleransi glukosa
• gestational diabetes berikutnya
• kesehatan kardiovaskular (seperti didefinisikan oleh ahli penelitian termasuk
tekanan darah, hipertensi, penyakit kardiovaskular, sindrom metabolik)

Hasil neonatal/ janin


• Kelahiran mati
• kematian neonatal
• Makrosomia (lebih besar dari 4000 g; atau sebagai didefinisikan oleh studi
individu)
• Kecil-untuk-kehamilan (SGA) usia (sebagai didefinisikan oleh ahli penelitian)
• Lahir trauma (distosia bahu, patah tulang, kelumpuhan saraf)
• usia kehamilan saat lahir
• Kelahiran prematur (<kehamilan, dan <32 minggu usia kehamilan 37 minggu)
• Lima menit Apgar <tujuh Berat lahir dan z skor
• lingkar kepala dan skor z
• Panjang dan z skor
• indeks Ponderal
• Adipositas (pengukuran termasuk ketebalan lipatan kulit (mm); massa lemak)
• Neonatal hipoglikemia (sebagai didefinisikan oleh ahli penelitian)
• sindrom gangguan pernapasan
• penyakit kuning neonatal (hiperbilirubinemia) (sebagai didefinisikan oleh ahli
penelitian)
• Hipokalsemia (seperti didefinisikan oleh ahli penelitian)
• Polisitemia (seperti didefinisikan oleh ahli penelitian)
• perubahan biomarker yang relevan terkait dengan intervensi (termasuk insulin,
kabel c peptida)

hasil pada bayi / anak-anak


• Berat dan z skor
• Tinggi dan z skor
• Lingkar kepala dan skor z
• Adipositas (termasuk BMI, ketebalan lipatan kulit, massa lemak)
• pencapaian pendidikan
• Tekanan darah
• Diabetes tipe 1
• Diabetes tipe 2
• gangguan toleransi glukosa
• Dislipidemia atau sindrom metabolik

Anak sebagai hasil dewasa


• Berat
• Tinggi
• Adipositas (termasuk BMI, ketebalan lipatan kulit, massa lemak)
• kesehatan kardiovaskular (seperti didefinisikan oleh ahli penelitian termasuk
tekanan darah, hipertensi, penyakit kardiovaskular, sindrom metabolik)
• Pekerjaan, pendidikan dan status sosial / prestasi
• Dislipidemia atau sindrom metabolik
• Diabetes tipe 1
• Diabetes tipe 2
• gangguan toleransi glukosa

penggunaan pelayanan kesehatan


• Jumlah kunjungan antenatal atau penerimaan
• Jumlah rumah sakit atau kesehatan kunjungan profesional (termasuk bidan, dokter
kandungan, dokter, ahli gizi, perawat diabetes)
• Masuk ke neonatal intensive care unit / pembibitan
• Durasi tinggal di unit perawatan intensif neonatal atau unit perawatan khusus bayi
• Panjang antenatal tinggal
• Panjang postnatal tinggal (ibu)
• Panjang postnatal tinggal (bayi)
• Biaya perawatan ibu
• Biaya perawatan anak
• Biaya yang terkait dengan intervensi
• Biaya untuk keluarga terkait dengan manajemen yang disediakan
• Biaya pemantauan makanan (misalnya jurnal diet, ahli gizi, kunjungan perawat,
dll)
• Biaya untuk keluarga - perubahan diet, tambahan kunjungan antenatal
• penggunaan tambahan layanan kesehatan (konsultasi, pemantauan glukosa darah,
panjang dan jumlah kunjungan antenatal)
• pandangan perempuan dari saran pengobatan

metode pencarian untuk identifikasi studi


Bagian berikut metode protokol ini didasarkan pada template standar yang
digunakan oleh Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.

pencarian elektronik
Kami akan menghubungi Trials search Co-ordinator untuk mencari Kehamilan
Cochrane dan Trials Melahirkan Group Pendaftaran. The Cochrane Kehamilan dan
Trials Melahirkan Group Pendaftaran dipertahankan oleh Trials Search Co-
ordinator
dan berisi uji coba diidentifikasi dari:
1. pencarian bulanan dari Cochrane Central Register of Trials Controlled
(TENGAH);
2. pencarian mingguan MEDLINE (Ovid);
3. pencarian mingguan Embase (Ovid);
4. pencarian bulanan CINAHL (EBSCO);
5. handsearches dari 30 jurnal dan prosiding konferensi besar;
6. mingguan alert kesadaran saat ini untuk lebih lanjut 44 jurnal ditambah
email BioMed Central bulanan. Rincian dari strategi pencarian TENGAH,
MEDLINE, Embase dan CINAHL, daftar jurnal handsearched dan prosiding
konferensi, dan daftar jurnal Ulasan melalui layanan kesadaran saat ini dapat
ditemukan di bagian 'Specialized Register' dalam informasi editorial tentang
Cochrane Kehamilan dan Persalinan Grup .
Uji diidentifikasi melalui kegiatan pencarian dijelaskan di atas masing-masing
ditugaskan untuk review topik (atau topik). Ujian Cari Co-ordinator mencari
register untuk setiap review menggunakan daftar topik bukan kata kunci. Selain itu,
kami akan mencari ClinicalTrials.gov dan WHO Internasional Clinical Trials
Registry Platform ( ICTRP ) Untuk laporan percobaan yang tidak dipublikasikan,
direncanakan dan sedang berlangsung. Istilah pencarian kami berencana untuk
menggunakan diberikan dalam ( Lampiran 1 ).

Mencari sumber informasi lainnya


Kami akan mencari daftar referensi studi diambil. Kami tidak akan
menerapkan bahasa atau tanggal pembatasan.

koleksi data dan analisis


Bagian berikut metode protokol ini didasarkan pada template standar yang
digunakan oleh Kehamilan Cochrane dan Melahirkan Group.

Pemilihan studi
Dua review secara independen akan menilai untuk dimasukkan semua studi potensi
kita mengidentifikasi sebagai hasil dari strategi pencarian. Kami akan
menyelesaikan perselisihan
apapun melalui diskusi atau, jika diperlukan, kami akan berkonsultasi dengan orang
ketiga. Kami akan membuat studi fl ow diagram untuk memetakan jumlah record
diidentifikasi, dimasukkan dan dikeluarkan.

ekstraksi data dan manajemen


Kami akan merancang bentuk untuk mengekstrak data. Untuk studi yang memenuhi
syarat, dua tinjauan penulis akan mengambil data menggunakan formulir yang telah
disepakati. Kami akan menyelesaikan perbedaan melalui diskusi atau, jika
diperlukan, kami akan berkonsultasi dengan orang ketiga. Kami akan memasukkan
data ke dalam perangkat lunak Ulasan Manager ( RevMan 2014 ) Dan memeriksa
akurasi. Ketika informasi mengenai apapun di atas jelas, kami akan berusaha untuk
menghubungi penulis laporan asli untuk memberikan rincian lebih lanjut.
Penilaian risiko bias dalam studi termasuk
Dua reviu secara independen akan menilai risiko bias untuk setiap studi acak
dengan menggunakan kriteria yang digariskan dalam Cochrane Buku Pegangan
untuk Sistematik Ulasan Intervensi ( Higgins 2011 ). Kami akan menyelesaikan
setiap perselisihan dengan diskusi atau dengan melibatkan penilai ketiga. Dimana
uji coba klaster-acak termasuk kita akan merujuk pada pedoman bagian 16.3.2 dan
16.4.3 untuk menilai Bias.

(1) Acak generasi urut (memeriksa kemungkinan bias seleksi)


Kami akan menjelaskan untuk masing-masing termasuk mempelajari metode yang
digunakan untuk
menghasilkan urutan alokasi di mencukupi rinci untuk memungkinkan penilaian
apakah harus
menghasilkan kelompok yang sebanding. Kami akan menilai metode sebagai:
• risiko rendah bias (setiap proses benar-benar acak, misalnya tabel
nomor acak; komputer nomor acak generator);
• berisiko tinggi bias (setiap proses non-random, misalnya aneh atau bahkan tanggal
lahir;
rumah sakit atau catatan jumlah klinik);
• Risiko jelas bias.

(2) Alokasi penyembunyian (memeriksa kemungkinan bias seleksi)


Kami akan menjelaskan untuk masing-masing termasuk mempelajari metode yang
digunakan untuk
menyembunyikan alokasi untuk intervensi sebelum tugas dan akan menilai apakah
alokasi intervensi bisa diramalkan terlebih dahulu, atau selama
perekrutan, atau diubah setelah tugas. Kami akan menilai metode sebagai:
• risiko rendah bias (misalnya telepon atau pengacakan pusat;
berurutan berjumlah amplop tertutup buram);
• berisiko tinggi bias (membuka alokasi acak; amplop bersegel atau
nonopaque, pergantian; tanggal lahir);
• Risiko jelas bias.

(3.1) Membutakan peserta dan personil (memeriksa bias mungkin kinerja)


Kami akan menjelaskan untuk setiap studi ternasuk metode yg digunakan , jika ada
untuk peserta studi buta dan personil dari pengetahuan tentang intervensi yang
diterima peserta. Kami akan menganggap bahwa studi berisiko rendah bias jika
mereka dibutakan atau jika kami menilai bahwa kurangnya penyamaran tidak akan
mempengaruhi hasil. Kami akan menilai penyamaran secara terpisah untuk hasil
atau kelas hasil :
 Risiko bias rendah, tinggi atau tidak jelas bagi peserta
 Risiko bias rendah, tinggi atau tidak jelas untuk personil

(3.2) membutakan hasil penilain (memeriksa kemungkinan deteksi bias)


Kami akan menjelaskan untuk masing-masing termasuk metode yang digunakan,
jika ada untuk pengetahuan penaksir hasil buta yang intervensi peserta diterima.
Kami akan menilai penyamaran secara terpisah untuk hasil atau kelas hasil yang
berbeda. Kami akan metode yang digunakan untuk penilaian hasil buta sebagai :
 Risiko bias rendah, tinggi atau tidak jelas

(4) Data hasil tidak lengkap (memeriksa kemungkinan atrisi bias karena jumlahnya,
sifat dan penanganan data hasil yang tidak lengkap)
Kami akan menjelaskan untuk setiap studi disertakan, dan untuk setiap hasil atau
kelas dari hasil, kelengkapan data termasuk gesekan dan pengecualian dari analisis.
Kami akan menyatakan apakah gesekan dan pengecualian dilaporkan dan nomor
disertakan dalam analisis pada setiap tahap (dibandingkan dengan total peserta
secara acak), alasan gesekan atau pengecualian di mana dilaporkan, dan apakah data
yang hilang seimbang di seluruh kelompok atau terkait dengan hasil. Di mana
informasi yang mencukupi dilaporkan, atau dapat diberikan oleh penulis sidang,
kita akan kembali menyertakan data yang hilang dalam analisis yang kami lakukan.
Kami akan menilai metode sebagai:

• risiko rendah bias (misalnya tidak ada data hasil yang hilang, data hasil hilang
seimbang di seluruh kelompok);
• berisiko tinggi bias (misalnya nomor atau alasan untuk data yang hilang tidak
seimbang di
seluruh kelompok; 'sebagai diperlakukan' analisis dilakukan dengan
keberangkatan substansial intervensi yang diterima dari yang ditugaskan di
pengacakan);
• Risiko jelas bias.

(5) pelaporan Selektif (memeriksa pelaporan bias)


Kami akan menjelaskan untuk masing-masing termasuk mempelajari bagaimana
kita menyelidiki
kemungkinan hasil selektif pelaporan bias dan apa yang kami temukan. Kami akan
menilai metode
sebagai:
• risiko rendah bias (di mana jelas bahwa semua prespeci hasil fi kasi
studi dan semua hasil yang diharapkan menarik ulasan ini telah dilaporkan);
• berisiko tinggi bias (di mana tidak semua pra-spesifik hasil fi ed studi ini telah
dilaporkan, satu atau hasil primer lebih dilaporkan tidak pra-dispesifikasikan; hasil
yang menarik dilaporkan tidak lengkap sehingga tidak dapat digunakan; studi gagal
untuk memasukkan hasil kunci hasil yang akan diharapkan telah dilaporkan);
• Risiko jelas bias.

(6) Bias lain (memeriksa bias karena masalah yang tidak tercakup oleh (1)
ke (5) di atas)
Kami akan menjelaskan untuk masing-masing termasuk mempelajari setiap
masalah penting yang kami miliki tentang sumber-sumber lain yang mungkin bias.
Kami akan menilai apakah studi masing-masing adalah bebas dari masalah lain
yang bisa meletakkannya pada risiko bias:
• risiko rendah bias lainnya;
• berisiko tinggi bias lainnya;
• jelas apakah ada risiko bias lainnya.

(7) risiko keseluruhan bias


Kami akan membuat penilaian eksplisit tentang apakah studi beresiko tinggi bias,
sesuai dengan kriteria yang diberikan dalam pedoman ( Higgins 2011 ). Dengan
mengacu pada (1) ke (6) di atas, kita akan menilai kemungkinan besar dan arah bias
dan apakah kita menganggap itu akan berdampak pada temuan. Kami akan
mengeksplorasi dampak dari tingkat bias melalui analisis sensitivitas melakukan
- Lihat analisis sensitivitas .

Penilaian kualitas bukti menggunakan pendekatan GRADE


Kualitas bukti akan dinilai dengan menggunakan pendekatan GRADE yang
dituangkan dalam GRADE buku pegangan untuk menilai kualitas tubuh bukti yang
berkaitan dengan hasil sebagai berikut. Kami telah memilih hingga maksimal tujuh
hasil untuk themother dan tujuh untuk bayi yang meliputi jangka pendek dan jangka
panjang hasil untuk perbandingan utama.

hasil ibu
• Gangguan hipertensi kehamilan (termasuk preeklampsia,
hipertensi yang diinduksi kehamilan, eklampsia)
• Operasi caesar
• Pengembangan diabetes tipe 2
• Trauma perineum
• Kembali ke berat badan sebelum kehamilan
• Depresi pascanatal
• Induksi persalinan

Hasil neonatal / anak / orang dewasa


• LGA
• Kematian perinatal
• Kematian atau morbiditas komposit (beragam ditentukan oleh penelitian,
misalnya kematian bayi, distosia bahu, patah tulang atau kelumpuhan saraf)
• Hipoglikemia neonatal
• Adipositas
• Diabetes
• Cacat neurosensori

Kami akan menggunakan Alat Pengembangan Panduan GRAD Epro untuk


mengimpor data dari Review Manager 5.3 (RevMan 2014) Dalam rangka
menciptakan 'Ringkasan temuan' tabel. Ringkasan efek intervensi dan ukuran
kualitas untuk masing-masing hasil di atas akan diproduksi dengan menggunakan
pendekatan GRADE. Pendekatan GRADE menggunakan lima pertimbangan
(keterbatasan studi, konsistensi efek, ketidaktepatan, indirectness dan bias
publikasi) untuk menilai kualitas tubuh bukti untuk setiap hasil. Bukti dapat
diturunkan dari
'kualitas tinggi' oleh satu tingkat untuk serius (atau dengan dua tingkat untuk sangat
serius) keterbatasan, tergantung pada penilaian risiko bias, indirectness bukti,
inkonsistensi serius, ketidaktepatan efek perkiraan atau potensial bias publikasi.

Ukuran efek pengobatan

Data dikotomis
Untuk data dikotomis, kami akan menyajikan hasil sebagai rasio risiko ringkasan
dengan
interval confidence 95%.

data kontinu
untuk data kontinu kami akan menggunakan perbedaan rata-rata jika hasil di ukur
dengan cara yang sama di antara pecobaan. Kami akan menggunakan perbedaan
rata-rata standar untuk menggabungkan uji coba yang menghasilkan, tetapi
menggunakan metode yg berbeda

Unit masalah analisis

Cluster randomised trials


Akan termasuk uji coba acak kelompok dalam analisis bersama uji coba individual
acak. Kami akan membuat penyesuaian menggunakan metode yang dijelaskan di
Buku Pegangan [ Bagian 16.3.4 atau 16.3.6] menggunakan perkiraan intra-cluster
korelasi co-ef fi sien (ICC) yang berasal dari uji coba (jika mungkin), dari uji coba
yang sama atau dari studi populasi yang sama. Jika kita menggunakan ICCs dari
sumber lain, kami akan melaporkan hal ini dan melakukan analisis sensitivitas
untuk mengetahui pengaruh dari variasi dalam ICC. Kami akan mempertimbangkan
masuk akal untuk menggabungkan hasil dari kedua percobaan klaster-acak dan uji
coba secara individual-acak jika ada sedikit heterogenitas antara desain studi dan
interaksi antara efek dari intervensi dan pilihan unit pengacakan dianggap tidak
mungkin. Jika
uji coba cluster secara acak dimasukkan, kita akan meminta saran statistik pada
analisis yang tepat untuk memungkinkan masuknya data dalam meta-analisis.

Unit lain dari masalah analisis


kehamilan ganda
Mungkin ada unit isu analisis yang muncul ketika perempuan secara acak memiliki
kehamilan ganda. Kami akan menyajikan data ibu per wanita secara acak dan data
neonatal per bayi.
Studi Multiple-arm
Di mana percobaan memiliki beberapa senjata intervensi kami akan menghindari
'perhitungan ganda' dari peserta dengan menggabungkan kelompok-kelompok
untuk menciptakan sepasang-bijaksana perbandingan tunggal jika memungkinkan.
Di mana hal ini tidak mungkin, kita akan membagi 'bersama' kelompok menjadi
dua atau lebih kelompok dengan ukuran sampel yang lebih kecil dan termasuk dua
atau lebih (cukup independen) perbandingan.
Berurusan dengan data yang hilang
Untuk studi termasuk, tingkat wewill catatan attrition.Wewill mengeksplorasi
dampak termasuk studi dengan tingkat tinggi data yang hilang (> 20%) dalam
penilaian keseluruhan efek pengobatan dengan menggunakan analisis sensitivitas.
Untuk semua hasil, kami akan melakukan analisis, sejauh mungkin, atas dasar niat-
to-treat, yaitu kita akan mencoba untuk mencakup semua peserta secara acak untuk
masing-masing kelompok dalam analisis, dan semua peserta akan dianalisis dalam
kelompok untuk yang mereka dialokasikan, terlepas dari apakah atau tidak mereka
menerima intervensi dialokasikan. Penyebut untuk setiap hasil di setiap percobaan
akan menjadi nomor acak dikurangi peserta yang hasil yang diketahui hilang.

Penilaian heterogenitas
Kami akan menilai heterogenitas statistik di setiap meta-analisis menggunakan
Tau², I ² dan Chi² statistik. Kami akan menganggap heterogenitas sebagai
substansial jika ² lebih besar dari 30% dan baik Tau² lebih besar dari nol, atau ada
nilai P yang rendah (kurang dari 0,10) dalam uji Chi² untuk heterogenitas.
Penilaian bias pelaporan
Jika ada 10 atau lebih studi di meta-analisis, kami akan menyelidiki bias pelaporan
(seperti bias publikasi) menggunakan plot corong. Kami akan menilai corong petak
asimetri visual. Jika asimetri disarankan oleh penilaian visual, kami akan
melakukan analisis eksplorasi untuk menyelidiki hal itu.

sintesis Data
Kami akan melakukan analisis statistik menggunakan perangkat lunak Ulasan
Manager ( RevMan 2014 ). Kami akan menggunakan fi xed-efek meta-analisis
untuk menggabungkan datawhere adalah wajar untuk mengasumsikan bahwa studi
memperkirakan efek pengobatan dasar yang sama: yaitu dimana uji coba yang
meneliti intervensi yang sama, dan populasi dan metode percobaan dihakimi suf fi
sien serupa. Jika ada klinis heterogenitas mencukupi untuk mengharapkan bahwa
efek pengobatan yang mendasari berbeda antara percobaan, atau jika heterogenitas
statistik substansial terdeteksi, kita akan menggunakan random-efek meta-analisis
untuk menghasilkan ringkasan keseluruhan, jika efek pengobatan rata-rata di
persidangan dianggap klinis berarti. Ringkasan acak-efek akan diperlakukan
sebagai rata-rata dari berbagai efek pengobatan yang mungkin dan kami akan
membahas implikasi klinis dari efek pengobatan yang berbeda antara uji coba. Jika
efek pengobatan rata-rata tidak bermakna secara klinis, kami tidak akan
menggabungkan uji coba. Jika kita menggunakan analisis acak-efek, hasilnya akan
disajikan sebagai efek pengobatan rata-rata dengan interval kepercayaan
diri 95%, dan perkiraan Tau² dan I ².
analisis subkelompok dan investigasi heterogenitas
Jika kita mengidentifikasi heterogenitas yang cukup besar, kami akan menyelidiki
dengan menggunakan analisis subkelompok dan analisis sensitivitas. Kami akan
mempertimbangkan apakah ringkasan keseluruhan bermakna, dan jika itu adalah,
menggunakan random-efek analisis untuk memproduksinya.
• tes diagnostik yang digunakan: ADA 2013 . IADPSG 2010 . Nankervis 2014
melawan ACOG
2013 melawan BAGUS 2015 dibandingkan N ICE 2008 ;
WHO 1999 ; WHO 2014 atau Hoffman 1998 dibandingkan Selandia Baru
Kementerian Kesehatan 2014 dibandingkan lain yang sebelumnya tidak
dispesifikasikan
• Waktu diagnosis: (usia kehamilan <28 minggu) dini dan terlambat ( ≥ usia
kehamilan 28 minggu) Hasil sebagai berikut akan digunakan dalam analisis
subkelompok.

hasil ibu
• Pre-eklampsia
• operasi caesar
• Pengembangan diabetes tipe 2 hasil neonatal
• LGA
• kematian perinatal
• Kematian atau morbiditas komposit (berbagai didefinisikan oleh uji, misalnya
kematian bayi, distosia bahu, patah tulang atau kelumpuhan saraf)
• kecacatan neurosensorik di masa kecil kemudian (sebagai didefinisikan oleh ahli
penelitian) Ucapan Terima Kasih

Kami akan menilai perbedaan subkelompok dengan tes interaksi tersedia dalam
RevMan ( RevMan 2014 ). Kami akan melaporkan hasil subkelompok analisis
mengutip Chi 2 statistik dan nilai P, dan nilai ² uji interaksi. analisis sensitivitas Jika
ada bukti signifikan heterogenitas, kita akan mengeksplorasi ini dengan
menggunakan kualitas percobaan termasuk untuk hasil utama. Kami akan
membandingkan uji coba yang memiliki risiko rendah bias untuk alokasi
penyembunyian dengan mereka dinilai menjadi risiko tidak jelas atau tinggi bias,
dan abstrak konferensi akan dikeluarkan dari meta-analisis. Kami juga akan
menyelidiki efek dari unit pengacakan (yaitu di mana kita termasuk uji coba cluster
secara acak bersama dengan uji individual-acak).
Kami mengakui kontribusi yang berharga dari Nisreen Alwan, Jane Barat dan
Derek Tuffnell yang penulis dari tinjauan asli ( Alwan 2009 ). Kami mengakui
kontribusi penulis dua lainnya ulasan yang memisahkan diri dari review asli ini
dalam penyusunan bagian latar belakang inti dari tinjauan
protokol baru:
Oral terapi farmakologis anti-diabetes untuk pengobatan wanita dengan diabetes
gestasional - Julie Brown, RuthMartis, Brenda Hughes, Janet Rowan, Caroline
Crowther. Insulin untuk pengobatan wanita dengan diabetes gestasional - Julie
Brown, Luke Greskowiak, Michelle Downie, Kate Williamson, Caroline Crowther.
Kami mengakui dukungan dari Kehamilan Cochrane dan tim editorial Melahirkan
Ulasan Group di Liverpool, Australia dan Selandia Baru Satelit Kehamilan
Cochrane dan Melahirkan tinjauan Group dan Liggins Institute, University of
Auckland, Selandia Baru. Sebagai bagian dari proses editorial pra-publikasi,
protokol ini telah dikomentari oleh tiga teman sebaya (editor dan dua wasit yang
luar tim editorial) dan Penasihat statistik Grup. Proyek ini didukung oleh Institut
Nasional untuk Penelitian Kesehatan, melalui Cochrane Infrastruktur dan
pendanaan Cochrane Program Hibah untuk Cochrane Kehamilan dan Persalinan.
Pandangan dan pendapat yang diungkapkan di dalamnya
adalah dari penulis dan tidak selalu mencerminkan orang-orang dari Sistematis
Ulasan Program, NIHR, NHS atau Departemen Kesehatan.
TELAAH KRITIS JURNAL

Problems  Pencarian sistematis dari studi yang


dipublikasikan dilakukan di the Cochrane
Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL the Cochrane Library),
MEDLINE dan Embase Review 2015
 Peserta berupa wanita hamil didiagnosis
dengan diabetes gestasional
Intervention  Mencakup percobaan acak yang
membandingkan intervensi gaya hidup
(seperti didefinisikan oleh ahli penelitian)
dengan:
 manajemen hamil, perawatan standar;
 intervensi gaya hidup lainnya atau
kombinasi intervensi gaya hidup.
Intervensi gaya hidup harus mencakup
kombinasi dari paling sedikit dua atau
lebih dari intervensi berikut:
 diet;
 aktivitas fisik;
 pendidikan;
 perubahan perilaku;
 rejimen diri monitor glukosa darah;
 intervensi lainnya sebelumnya tidak
dispesifikasikan.

Comparison  Mengevaluasi efek dari intervensi aktivitas


fisik +/- intervensi diet dibandingkan dengan
tidak ada tambahan intervensi aktivitas fisik
untuk wanita dengan diabetes pada kehamilan
Outcome  Hasil tinjauan sistematis peran diet yang
dikendalikan dan menyediakan nutrisi yang
cukup pada diabetes gestasional dianggap
optimal untuk mengurangi komplikasi yang
berhubungan dengan diabetes gestational
 Peran aktivitas fisik pada diabetes gestasional
berkaitan dengan sensitivitas insulin pada otot
rangka dan karena itu, intervensi aktivitas
fisik dapat meningkatkan sensitivitas insulin
dan kontrol glukosa pada individu dengan
diabetes