PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASI
Jl. Padwa, Distrik Aimando, Kabupaten Biak Numfor
E-mail. Puskesmaspasi2022@gmail.com

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 442.1/038/PKM-PS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. St. Mutiara Nur Azizah, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : Instalasi Farmasi Pemerintah Daerah
Alamat : Jln. Dr. Samratulangi, Kabupaten Biak Numfor
Telp :-

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah
Stesolid rektal Suppositoria 5 mg/2,5 mL 3

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Puskesmas Pasi
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan)*
Alamat Sarana : Jln. Padwa, Kepulauan Pasi, Distrik Aimando, Kabupaten Biak Numfor

Pasi, 02 November 2022

apt. St. Mutiara Nur Azizah, S.Farm.

No. SIPA : 019/SIPA/DPMPTSP-BIAK/IX/2022